EXAME PERIÓDICO DE SAÚDE - EPS
ANAMNESE E INSPEÇÃO
NOME:
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MATRÍCULA:
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CARGO:
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QUEIXA PRINCIPAL:
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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
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HISTÓRIA PREGRESSA:
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DOENÇAS PREVIAMENTE DIAGNOSTICADAS:
Especificar o(s) CID(s):
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MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO:
ESPECIFICAR MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO:
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EXAME FÍSICO - PRESSÃO ARTERIAL
__mmHg/__mmHg
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EXAME FÍSICO - GLICEMIA
____mg/dl
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HÁBITOS DE VIDA:
CASO SEJA PRATICANTE DE ATIVIDADE FÍSICA, ESPECIFICAR FREQUÊNCIA E MODALIDADE:
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QUALIDADE DO SONO
ANÁLISE DE BIOIMPEDÂNCIA:
PONTUAÇÃO __/100
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IMC:
Valor
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IMC:
Classificação
PGC:
Valor
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PGC:
Classificação
CONCLUSÃO:
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DOENÇAS DIAGNOSTICADAS:
Especificar CID
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EXAMES COMPLEMENTARES
Especificar
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ENCAMINHAMENTOS
Especificar
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