Informed Consent Form
Seperti yang telah disampaikan pada bagian pengantar, saat ini Fakultas Kedokteran Universitas Muhammmadiyah Malang (FK UMM) sedang mengadakan evaluasi melalui kegiatan policy study sebagai bentuk need assessment. Bapak/Ibu/Sdr terpilih sebagai responden dalam evaluasi kali ini. Informasi yang yang Bapak/Ibu sampaikan bersifat sangat rahasia dan tidak akan disampaikan kepada pihak luar selain tim policy study FK UMM. Informasi yang disampaikan hanya digunakan untuk keperluan tersebut di atas. Bapak/Ibu/Sdr mungkin akan dihubungi lagi oleh tim kami jika seandainya ada pertanyaan di dalam kuesioner yang belum dijawab dengan lengkap. Tanda tangan Bapak/Ibu/Sdr pada informed consent ini menunjukkan bahwa Bapak/Ibu/Sdr memahami apa yang diharapkan dan bersedia berpartisipasi dalam kegiatan ini.
Parstisipasi Bapak/Ibu/Sdr bersifat sukarela. Apabila terdapat hal-hal yang ingin disampaikan berkaitan dengan survey ini, Bapak/Ibu/Sdr dapat menghubungi dr. Gita Sekar Prihanti MPdKed melalui nomor 0818534071 atau melalui email
gitasp_4@yahoo.com.