現在一緒に暮らしている動物について先住（犬、猫、小動物など）

1匹目（種別・性別・年齢）

今までの犬の飼育経験がある場合ご記入ください

1匹目　犬種・年齢・死亡理由（老衰・病気・事故・逃走・その他）

ご希望されている犬をお選びになった理由

家族全員が犬を飼うことに賛成していますか

家族に動物アレルギーのある方はいますか

【子犬の場合】追加として、あらかじめ避妊・去勢のお約束として雄10,000円雌15,000円をお預かりし、避妊去勢できる月齢になったら手術をして頂くことををお願いしておりますがよろしいですか？(手術後お預かり金の返金をいたします)

環境の変化（結婚・出産・離婚・死亡・転勤等）によって、万が一飼育が困難になった場合はどのような対処をされますか

その他、ご質問がございましたらご記入ください。