ファミーユ　犬の里親希望者様　アンケート用紙
このアンケートは、今まで辛い思いをしてきたねこワンちゃんが終生幸せに暮らすための大切なものです。
お手数をお掛けいたしますが、ご協力お願いいたします。
アンケートは責任を持って管理させていただきます。
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申込犬名・年齢 *
申込犬性別 *
このワンちゃんの情報は何でお知りになられましたか？ *
お申し込みの方のお名前・ご年齢
 *
性別 *
ご住所 *
ご連絡先（ご自宅または携帯電話） *
電話がつながる時間帯 *
メールアドレス *
ご職業・お勤め先 *
お申込者が世帯主でない場合、世帯主の方のお名前・年齢
お申込者が世帯主でない場合、世帯主の方のおご職業およびお勤め先
同居のご家族構成（本人との続柄・職業・年齢）
例）長女・12歳・学生
1人目
2人目
3人目
4人目
5人目
ご高齢・おひとり暮らしの方の場合は、保証人についてご記入ください
保証人お名前・ご年齢・ご住所・電話番号
住環境 *
居住年数
 *
飼育予定場所 
※屋内飼育が譲渡条件となっております。（玄関・土間は不可）
 *
Required
現在一緒に暮らしている動物について
先住（犬、猫、小動物など）・種別・性別・年齢

1匹目

2匹目
3匹目
4匹目
現在飼育している動物は、避妊去勢はお済みでしょうか？
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上記の質問で「いいえ」と答えた方はその理由をご記入ください。病気などの理由がない限り避妊去勢が条件となっております。
今までの犬の飼育経験がある場合ご記入ください

1匹目　犬種・年齢・死亡理由（老衰・病気・事故・逃走・その他）

2匹目　犬種・年齢・死亡理由（老衰・病気・事故・逃走・その他）
3匹目　犬種・年齢・死亡理由（老衰・病気・事故・逃走・その他）
今まで飼育してきた犬の飼育場所
屋内
屋外
1匹目
2 匹目
3 匹目
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ご希望されている犬をお選びになった理由

家族全員が犬を飼うことに賛成していますか

 *

家族に動物アレルギーのある方はいますか

 *
一日のお留守番の時間
 *
主にお世話をされる方のお名前
 *
ご旅行などでお留守をされる場合はどうされますか？
 *
ご自宅の近くに信頼できる獣医はございますか
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上記の質問で「ある」と答えた方はその施設名をご記入ください。
急用時にお世話をお願いできる方の【お名前】と【続柄(ご関係性)】をご記入ください
 *
狂犬病接種をしております。正式譲渡になりましたらご登録をお願いできますか
 *
医療費の一部をご寄付として子犬20,000円、成犬35,000円（ファミーユが負担した医療費実費の検査・ワクチン・避妊去勢手術・歯科手術・その他治療費などの上限）をお願いしておりますがよろしいですか？
 *

子犬の場合は追加として、あらかじめ避妊・去勢のお約束として雄10,000円雌15,000円をお預かりし、避妊去勢できる月齢になったら手術をして頂くことををお願いしておりますがよろしいですか？(手術後お預かり金の返金をいたします)

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毎年のワクチン接種やフィラリア、病気時の適切な医療的措置をお約束いただけますか
 *
プードル、ヨークシャテリア、シーズーなど 最低月に一度のトリミングが必要となります。金額に地域差はございますがお手入れは可能でしょうか
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野犬の子犬の場合、成犬時に20kg以上になる可能性が高いです。また、お子様・ご高齢の方のみでのお散歩はお控えいただいております。主にお世話される方の現在の仕事・家事・育児の他にご負担がかなり増えますがお時間の余裕はございますか？
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上記の質問で「ある」と答えた方は何時間程度の余裕があるかお答えください
譲渡条件を書面にてお約束いただけますか
 *
トライアルまたは正式譲渡が決まった場合はご自宅までお届けしています。ご了承いただけますか？
 *
正式譲渡後、定期的に近況のご報告をしていただけますか？（譲渡後1年以内は1か月に1回／それ以降1年に1回以上）
 *

環境の変化（結婚・出産・離婚・死亡・転勤等）によって、万が一飼育が困難になった場合はどのような対処をされますか

 *

その他、ご質問がございましたらご記入ください。

アンケートにご協力いただきましてありがとうございました。

アンケートは責任を持って管理させていただきます。

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