取材依頼書
この度はがんと働く応援団の取り組みの取材を検討いただき誠にありがとうございます。
ご依頼内容は事務局長で確認後、理事にて引き受け可否を審議致します。
当団体でお引き受け可能な場合、本依頼書の内容を考慮しご連絡致します。
希望する取材対象者がいる場合、時期等によりご要望に沿えないこともございます。
※ご依頼内容は対象者・テーマ・目的を明確にまとめて頂けますようお願い申し上げます
* Required
【1】社名・団体名
*
Your answer
【2】ご担当者様名
*
Your answer
【3】所属・役職名
*
Your answer
【4】メールアドレス
*
Your answer
【5】電話番号(日中連絡が取れる番号）
*
Your answer
【6】ご住所
*
Your answer
【7】回答御希望日
*
MM
/
DD
/
YYYY
セミナー・講演・勉強会についてお伺いします
【8】タイトル（件名）
*
Your answer
【9】取材テーマ
*
Your answer
【10】媒体
*
テレビ
新聞
雑誌
研究(論文)
WEBサイト(動画)
WEBサイト（記事）
Other:
【11】放送・掲載日
*
MM
/
DD
/
YYYY
【12】取材方法
インタビュー（対面）
インタビュー（電話・オンライン）
アンケート
Other:
Clear selection
【13】取材希望日時
*
Your answer
【14-1】場所
対面式をご希望の場合【14-1】-【14-3】までご記入ください
Your answer
【14-2】住所
Your answer
【14-3】電話番号
Your answer
【15】利用システム
オンラインシステムをご利用の方はご記入ください
ZOOM
Microsoft Teams
Google Meet
Skype Meet Now
LINE
Live On
ベルフェイス
Cisco Webex Meetings
LiveOn
Chatwork
Slack
V-CUBE ミーティング
Other:
Clear selection
【16】対象者
*
放送・出版の範囲や番組・記事のターゲット等をご記入ください
Your answer
【17】希望講演者
希望者がいる場合は名前をお書きください。特に指定がない場合はこちらにて内容を考慮し人選させていただきます。
Your answer
【18-1】報酬
*
交通費、出張費、その他掛かった経費に関しましては別途ご請求させていただきます。
有
無
別途相談
Other:
【18-1】報酬額
決まっている場合はご記入ください
Your answer
概要・詳細
*
ご依頼内容は対象者・テーマ・目的を明確にまとめて頂けますようお願い申し上げます。当日スケジュールやプログラムも決まっていればわかる範囲でご記載ください
Your answer
その他団体へのメッセージ等
*
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