CCVITA Intake Questionnaire / CCVITA - Entrevista de Admisión
Modelled on IRS Form 13614-C / En base al Formulario 13614-C del IRS

* Requerido *
Email *
1. What is your first name? / Cuál es su nombre? *
2. What is your last name? / Cuál es su apellido? *
3. What is your date of birth? / Cuál es su fecha de Nacimiento? *
MM
/
DD
/
YYYY
4. What is your mailing address? / Cuál es su dirección postal? *
5. What State do you live in? / En qué Estado vive? *
6. What City do you live in? / En qué Ciudad vive? *
7. What is your apartment number? / Cuál es su número de apartamento?
8. What is your Zipcode? / Cuál es su Código postal? *
9. What is your phone number? / Cuál es su número de teléfono? *
10. What are the last 4 digits of your Social Security Number (SSN)? / Cuáles son los últimos 4 dígitos de su Número de Seguridad Social? *
11. Do you have your Social Security card? / Tiene su tarjeta de Seguridad Social? *
12. Are you a US citizen? / Es usted ciudadano de EE.UU.? *
13. What is your occupation? / Cuál es su ocupación? *
14. As of December 31, 2020, what was your marital status? / Al 31 de diciembre de 2020, cuál era su estado civil? *
15. Do you or your spouse have any dependents? / Tiene usted (o su cónyugue) dependientes? *
16. Can anyone claim you or your spouse as a dependent? / Hay otra persona qué puede reclamar a usted (o su cónyugue) como dependiente en su declaración de impuestos? *
17. Check all forms that you (or your spouse) received: / Marque todos los formularios que usted (o su cónyugue) ha recibido: *
Required
18. How many Form W-2s did you receive? / Cuántos Formularios W-2s ha recibido?
Clear selection
19. Last year, did you (or your spouse) make estimated tax payments? / El año pasado, efectuó usted (o su cónyugue) pagos de impuestos estimados? *
20, Did you (or your spouse) receive an Economic Impact Payment (stimulus) in 2020? (first round of payments) / Recibió usted (o su cónyugue) el Pago de Impacto Económico (estímulo) en el 2020? (primera ronda de pagos) *
21. How much did you (or your spouse) receive in Economic Impact Payment (stimulus) in 2020? / En caso afirmativo, cuál fue el monto?
22. Did you (or your spouse) receive an Economic Impact Payment (stimulus) in 2021? (Second round of payments) / Recibió usted (o su cónyugue) el Pago de Impacto Económico (estímulo) en el 2021? (segunds ronda de pagos) *
23. How much did you (or your spouse) receive in Economic Impact Payment (stimulus) in 2021? (Second round of payments) / En caso afirmativo, cuál fue el monto?
24. Did you have cash income that was more than $400? *
25. Do you have access to a smartphone or a computer with a camera? / Tiene acceso a un teléfono inteligente o una computadora con cámara fotográfica? *
26. Once your tax return is prepared, do you want Catholic Charities VITA to electronically file it, or do you want to paper file it? / Una vez que su declaración de impuestos haya sido preparada, quiére usted que Catholic Charities VITA se la remita electrónicamente (E-file) o quiere usted enviarla en papel? *
Please review Form 14446 (with attachment 1) and Form 8879 before you answer the next question. (the two documents were attached to the email we sent you) / Favor revise el Formulario 14446 (con Annexo 1) y el Formulario 8879 antes de responder la siguinete pregunta (los dos documentos fueron adjuntados al correo electrónico que fué enviado a usted)
By answering yes to the next question you will give CCVITA permission to prepare and e-file your tax return. / Si responde afirmativamente a la siguiente pregunta, usted estará otorgando a CCVITA permiso para preparar y remitir electrónicamente su delaración de impuestos.
27. The attached Form 14446 and Form 8879 includes my valid signature and the Taxpayer intends to transmit the attached document to the IRS. / Los formularios 14446 y 8879 adjuntos incluyen mi firma válida y el Contribuyente tiene la intención de transmitir el document ajunto al Servicio de Impuestos Internos. *
By answering question #27 above affirmatively, inserting/signing my name below, and transmitting this Intake Questionnaire to CCVITA electronically, I acknowledge that I have reviewed Form 14446 and its attachment #1 which summarizes the process to be used by CCVTA in the processing of my return, and I intend to transmit this document to the IRS. / Respondiendo afirmativamente la pregunta #66 anterior, insertando/firmando mi nombre a continuación, y transmitiendo electrónicamnete a CCVITA esta Entrevista de Admisión, yo reconozco haber revisado el Formulario 14446 y su Anexo #1 que resumen el proceso que CCVITA utilizará para procesar mi declaración, y yo tengo la intención de transimitir este document al Servicio de Impuestos Internos.
Taxpayer Name/Signature / Nombre del Contribuyente/Firma *
28. Please list all of your "dependents" below. Do not enter your name or spouse’s name below. / Favor detalle a continuación todos sus “dependientes” (no incluya su nombre o el de su cónyugue)
29. Do you have an ITIN (Individual Taxpayer Identification Number)? *
30. If you do not feel comfortable speaking English, what is your preferred language? / Si usted no se siente tan cómodo hablando inglés, cuál es su idioma preferido?
In the event my return is rejected, I agree to respond and cooperate to correct the return. If not, my return will not be refiled and it is my responsibility to timely file my return. (use your initials to sign below) / En caso de que mi declaración sea rechazada, estoy de acuerdo en responder y colaborar para corregir la declaración. Si no, mi declaración no será retransimitda y será mi sola responsabilidad remitir mi declaración a tiempo (utilice sus iniciales para firmar a continuacióna). *
I understand that if I receive tax forms after my return is e-filed, Catholic Charities VITA is under no obligation to complete an amended return. (use your initials to sign below) / Entiendo que si recibo formularios impositivos después de que mi declarción haya sido transmitida electrónicamente, Catholic Charities VITA no tiene ninguna obligación para completar una declaración enmendada (utilice sus iniciales para firmar a continuacióna) *
Please leave any comments/questions below / Deje sus comentarios / preguntas a continuación Tu respuesta
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