DESPACHO A DOMICILIO
Servicio Farmacéutico otorgado por la Unidad de Farmacia de Atención a pacientes Ambulatorios del HBV para los pacientes MAYORES DE 75 AÑOS DE EDAD que posean RECETA VIGENTE en Hospital Base Valdivia y cuya residencia sea en el RADIO URBANO de la comuna de Valdivia.
**Recuerde que debe agendar la solicitud con al menos 2 días de anticipación**
* Required
Nombre completo
*
Your answer
RUT
*
El RUN tiene que tener el siguiente formato 16168737-3 (sin puntos, solo agregar el guion)
Your answer
DIRECCION (Solo radio urbano)
*
Your answer
Correo electrónico
Your answer
Telefonos de contacto
*
Your answer
¿Qué día desea recibir los medicamentos ? Recuerde agendar con 2 o mas días de anticipación.
*
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Page 1 of 1
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
