第33回カトリック医療関連学生セミナー申込フォーム
こんにちは。参加申し込みありがとうございます。いただきました情報は、カトリック医師会事務局の責任の下、適切に管理いたします。●印の項目は参加者名簿に記載予定です。赤★印は必須項目ですが、その他の項目は任意です。
またいただきました情報は、次回のご案内などに利用する場合がございます。
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郵便番号 (123-4567) ※半角数字
今年のカトリック医師会会誌(12月頃発行予定)をご希望の方はご記入下さい。
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今年のカトリック医師会会誌(12月頃発行予定)をご希望の方はご記入下さい。
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携帯電話 (090-1111-2222) ※半角数字、ハイフンを入れて下さい。
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●主たる取得資格(学生は予定)
●所属病院、部科名 (学生は、学校、学部学科、学年)
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