Creating Conscious Communities with People Outside (C3PO) Intake Form
Creando Comunidades Con Personas Viviendo “Outside” C(3)PO responde a las necesidades inmediatas de nuestra comunidad en el contexto de la emergencia del Covid-19. Reconocemos que estas necesidades no son nada nuevo para nuestros compañeros que viven sin techo. Entendemos que las prácticas discriminatorias cotidianas les hace aún más vulnerables con la llegada del COVID. Por eso estamos organizando campamentos de vivienda que se les ofrece el apoyo y la seguridad tan necesaria para mantenerse saludable en este momento de crisis..

En la siguiente ficha solicitamos información sobre su identidad, edad, su salud, si vive con otras personas, y más. El único propósito de estas preguntas es entender y tomar en cuenta sus necesidades y preferencias. Se quedara la información que usted comparte estrictamente entre los miembros del comité de selección, quienes la mantendrán 100% confidencial.
Nombre (que prefiere)
Your answer
Apellido/s
Your answer
Edad
Your answer
Pronouns
Your answer
Número de Teléfono (Text o Llamada?)
Your answer
Si no tiene teléfono hay otra manera de comunicarse contigo? Hay alguien que trabaja aquí con quien se puede dejar un mensaje? O alguien más ?
Your answer
Tiene seguro médico?
Your answer
En el caso de si - cual compania de seguro usa?
Your answer
Es usted
Intersexual se refiere a individuos nacidos con cuerops que no parecen tipicamente masculinos ni feme. Hay muchas variaciones. Tiene usted variaciones “intersex”?
Género
Identidad Étnica, Afiliación, Pais de Origen, etc ?
Cuales idiomas habla
Your answer
En qué idioma prefiere hablar con nosotros?
Your answer
En qué idioma prefiere que le escribe?
Your answer
Necesita usted un traductor? idioma:
Your answer
Es usted veterano/ veterana?
Tiene usted mascotas?
Que tipo/s de mascota/s y cuantos
Your answer
18. Prefiere usted estar en un “campamento de vivienda” específicamente para gente hispana, latinos, personas de habla hispana, personas indígenas, asiáticas, y afroamericanos?
Prefiere usted estar en un campamento de vivienda especificamente para personas de la comunidad lesbiana, gai, bisexual, transgenero, queer, intersexual, o LGBTQi?
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