Formulir Pendaftaran Mahasiswa baru 2026/2027

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

A. PENDAFTARAN

Tanggal Pendaftaran *

YYYY

Nomor Pendaftaran

Di isi oleh Petugas pendaftaran mahasiswa baru.

Pilihan Prodi *

D3 ADMINISTRASI PERKANTORAN

SARJANA TERAPAN BISNIS DAN MANAJEMEN RITEL

SARJANA TERAPAN MANAJEMEN KONSTRUKSI

Pilihan Kelas *

REGULER

EKSEKUTIF

Pilihan Jalur Masuk *

UMUM

BEASISWA UNGGULAN (100%)

BEASISWA 50%

KEMITRAAN

Ukuran Jas *

XXL

Ukuran Seragam *

XXL

B. BIO DATA CALON MAHASISWA

Nama *

Gunakan huruf kapital / besar

NIK *

Tempat Lahir *

Gunakan huruf kapital / besar

Tanggal Lahir *

YYYY

Jenis Kelamin *

Agama *

Islam

Kristen

Hindu

Budha

Other:

Alamat *

Gunakan huruf kapital / besar

RT/RW *

Desa / Kelurahan *

Gunakan huruf kapital / besar

Kecamatan *

Gunakan huruf kapital / besar

Kota / Kabupaten *

Gunakan huruf kapital / besar

Provinsi *

Gunakan huruf kapital / besar

Kode Pos *

Nomor HP / Whatsapp *

Email *

Penerima KPS *

KIP

PKH

KKS

TIDAK

Other:

Required

Asal Sekolah *

Gunakan huruf kapital / besar

Nomor Ijazah / Tanggal Ijazah

Gunakan huruf kapital / besar

NISN *

Untuk cek NISN bisa lewat : https://nisn.data.kemdikbud.go.id/

C. DATA ORANGTUA

Nama Ayah

Gunakan huruf kapital / besar

Pekerjaan Ayah

Penghasilan Ayah per bulan

< Rp. 500.000

Rp 500.000 - Rp. 1.000.000

1.000.000 - 2.000.000

2.000.000 - 5.000.000

5.000.000 - 20.000.000

> 20.000.000

Clear selection

Nama Ibu *

Gunakan huruf kapital / besar

Pekerjaan Ibu

Gunakan huruf kapital / besar

Penghasilan Ibu per bulan

< Rp. 500.000

Rp 500.000 - Rp. 1.000.000

1.000.000 - 2.000.000

2.000.000 - 5.000.000

5.000.000 - 20.000.000

> 20.000.000

Clear selection

Nomor Hp Orangtua

Mengetahui Politeknik dari

Sekolah

Orang Tua/Kerabat/Teman

Banner/Brosur

Sosial Media

Sosialisasi

Other:

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms