EMPADRONAMIENTO PARA LA VACUNACIÓN DEL ADULTO MAYOR DISTRITO DE HUARAL
DEL 1 AL 30 DE ABRIL 2021 SE REGISTRARAN SOLO LOS ADULTOS MAYORES DESDE LOS 60 AÑOS CUMPLIDOS A MAS, QUE VIVAN EN EL DISTRITO DE HUARAL.
DNI *
TENER LA PRECAUCIÓN DE COLOCAR LOS NUMERO DE DNI CORRECTOS
APELLIDO PATERNO *
APELLIDO MATERNO *
NOMBRES *
FECHA DE NACIMIENTO *
TENER LA PRECAUCIÓN DE COLOCAR LA FECHA DE NACIMIENTO CORRECTA
MM
/
DD
/
YYYY
EDAD *
RESIDENCIA *
Colocar la residencia o domicilio actual del adulto mayor. Ser especifico y colocar alguna referencia.
N° TELEFÓNICO
Colocar el numero de celular o teléfono fijo del adulto mayor o de algún contacto o familiar cercano. Es muy importante este dato para ponernos en contacto con el adulto mayor.
SEGURO DE SALUD *
ESTABLECIMIENTO DE SALUD MAS CERCANO A SU DOMICILIO *
SELECCIONE EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD MAS CERCANO A SU DOMICILIO
PROGRAMA SOCIAL *
Required
ENFERMEDAD ACTUAL *
MARCAR UNA O MAS OPCIONES SEGÚN LA ENFERMEDAD ACTUAL DEL ADULTO MAYOR
Required
¿ADULTO MAYOR POSTRADO? *
El adulto mayor postrado es aquel que, por diferentes motivos, está obligado a permanecer en cama debido a enfermedades transitorias o permanentes (neurológicas, cardiopulmonares, traumáticas, entre otras).
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