JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
จองวันนัด telemed
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
รพ.สต
*
Choose
คลองแดน
ท่าบอน
แดนสงวน
สามอ่าง
บ้านขาว
ผักกูด
คลินิกเวช
ปากแตระ
วัดสน
พังยาง
บ่อตรุ
ชื่อ (ใส่ชื่อจริงอย่างเดียว ไม่ต้องใส่นามสกุล)
*
Your answer
เลขบัตรประชาชน (จะไม่แสดงบนปฏิทิน)
*
Your answer
ใส่เลข PID หรือ HN
*
Your answer
น้ำหนัก
*
Your answer
ส่วนสูง
*
Your answer
ความดัน
*
Your answer
ชีพจร
*
Your answer
DTX (เฉพาะผู้ป่วย DM/DTX สูงจาก lab ประจำปี)
Your answer
เหตุผลในการนัด เช่น DM ส้ม
*
Your answer
วันเดือนปี ที่นัด
*
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
