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希望犬（猫）の仮称
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希望の犬（猫）を選ばれた理由を教えてください
*
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トライアル前に飼養環境を確認させていただけますか？
*
はい
いいえ
犬（猫）を家族として迎えることをご家族全員が承諾されていますか？
*
はい
いいえ
保護犬（猫）迎えた場合どのようなドッグライフをお考えですか？
*
Your answer
同居するすべてのご家族（氏名・年齢・続柄）
Your answer
ご家族に動物アレルギーの方はいますか？
*
いる
いない
お住まいでペットの飼育は許可されていますか？
*
はい
いいえ
お住まいの形態をお知らせください。
*
一戸建て（持ち家）
一戸建て（賃貸）
アパート・マンション（持ち家）
アパート・マンション（賃貸）
Other:
現在、ペットを飼育されていますか？
*
はい
いいえ
飼育中のペットの情報をお知らせください。（頭数・種類・年齢・性別・不妊去勢手術実施の有無・健康状態・攻撃性等）
*
Your answer
過去に飼われていた犬（猫）の情報をお知らせください。（頭数・種類・性別・不妊去勢手術実施の有無・健康状態・死亡時の年齢、死因等）
Your answer
過去に犬（猫）を飼ったことがある場合、どなたが犬（猫）を飼われていましたか？
Your answer
将来、転居される予定はありますか？
はい
いいえ
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緊急時に犬（猫）の面倒をみてくれる方はいますか？
いる
いない
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日課として、犬（猫）のしつけ・スキンシップ・散歩・健康管理等に十分な時間を割くことができますか？
はい
いいえ
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犬（猫）の留守番の時間はどのくらいになりますか？
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その他、質問等がございましたらご記入ください。
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