Đăng kí mua BHYT HSSV năm học 2019-2020
Số điện thoại *
Lưu ý: nhập số ĐT mới 10 chữ số
Họ và tên *
Tiếng việt có dấu
MSSV *
Ví dụ: BABAIU17005
MS thẻ BHYT hiện đang có
Ví dụ: HS479**, HN479**, CA479****, GD479***, TA479***
Ngày tháng năm sinh *
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính *
Hộ khẩu thường trú *
Ghi theo trên CMND, và ghi đầy đủ thông tin: số nhà, phường-xã, quận-huyện, tp-tỉnh.
số CMND *
Băt buộc nhập a ở đầu. Vd: a0123456789
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of International University - VNU HCMC.