Fiche de pré inscription Guichet Unique
Vous recherchez une mode d'accueil pour votre enfant ou vous avez besoin de temps pour vous sur les communes d'ECHIRE, SAINT GELAIS, SAINT MAXIRE,SAINT REMY et VILLIERS EN PLAINE. Quelque soit votre souhait (accueil au MULTI ACCUEIL CAP VERS, A LA MICRO CRECHE LES PETITS GALOPINS DE VILLIERS EN PLAINE ou CHEZ UN(E) ASSISTANT(E) METERNEL(LE) nous vous remercions de compléter le formulaire ci-dessous. Le Relais Petite Enfance prendra contacte avec vous pour vous accompagner dans votre recherche
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Traitement des données personnelles
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Les données sont enregistrées dans un fichier informatisé par le Relais Petite Enfance "Au Fil de l'Eveil". Elles sont conservées pendant la durée du projet de fonctionnement du Relais et sont destinées aux structures petite enfance (RPE, Multi accueil CAP VERS géré par GPA , micro crèche Les Petits Galopins). Les données seront utilisées afin de mettre à jour le logiciel de gestion fourni par la société ABELLIUM. Conformément à la loi "informatiques et libertés" vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant le Relais Petite Enfance "Au Fil de l'Eveil" rue du prieuré 79410 ST Gelais 05.49.16.68.95
j'autorise le traitement des données ci-dessous dans le cadre d'une demande de mode de garde.
Required
Vous souhaiteriez que votre enfant soit accueilli en priorité par
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Choose
Multi accueil CAP Vers Echiré
Micro crèche Les Petits Galopins de Villiers-en-Plaine structure asscoative à gestion parentale
Un(e) assistant(e) maternel(le)
Vous n'avez pas encore défini quel type de mode d'accueil vous souhaitez pour votre enfant
accueil non défini à ce jour
Date d'entrée souhaitée
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MM
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DD
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YYYY
NOM Prénom de l'enfant à inscrire (en cas de grossesse multiple remplir un formulaire pour chaque enfant)
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Your answer
date de naissance ou date d'accouchement prévue
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MM
/
DD
/
YYYY
Sexe de l'enfant
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Fille
Garçon
Required
NOM Prénom Parent 1
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Your answer
Nom et Prénom Parent 2
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Your answer
Adresse
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Your answer
Commune
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Your answer
Adresse et commune du parent 2 si différente
Your answer
téléphone fixe et portable parent 1
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Your answer
téléphone fixe et portable parent 2
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Your answer
Email parent 1
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Your answer
Email parent 2
Your answer
Vous avez besoin d'un accueil
Choose
Régulier (tous les jours, ou certains jours dans la semaine mais fixes)
Occasionnel (pour faire face à un besoin ponctuel ex:formation, un souhait de socialiser votre enfant sans avoir d'exigence de jour...)
Urgent (remplacement de votre mode d'accueil actuel pour un temps limité (ex:maladie assistant maternel), situation familiale difficile (décès, dépression ....)
Périscolaire (mercredi, matin/soir après l'école, vacances scolaires ...)
Autres (besoin d'une garde à domicile, horaires atypiques (avant 7h le matin après 20h le soir, weekend)
Précisez vos besoins ( merci d'indiquer les jours et horaires d'arrivée et de départ souhaités ex : Lundi de 8h30 à 18h, si pas de préférence de jours indiqués "pas de préférence" )
Your answer
Si vous avez d'autres besoins (planning aléatoire, horaires avant 7h30, après 18h30, weekend, nuit ....) merci de préciser :
Your answer
Nombre de semaine de congés par an
Your answer
Profession et Employeur Parent 1 (si sans emploi indiqué "sans emploi " et votre situation ex: chômage, étudiant, congé parental...)
Your answer
Profession et Employeur Parent 2 (si sans emploi indiqué "sans emploi " et votre situation ex: chômage, étudiant, congé parental...)
Your answer
Situation familiale
Choose
marié /pacsé / comcubinage
divorcé
célibataire
Si couple séparé
avec garde alternée
Nombre d'enfant au foyer (enfant à naitre inclus)
*
Choose
1
2
3
4
5
5 et +
N° allocataire CAF
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Your answer
Revenus du couple (ligne 14 avis d'imposition) 2019 (pour une demande en 2021), 2020 pour une demande en 2022
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Your answer
Vous relevez d'une situation ci-dessous
mon enfant présente un handicap (déficience, handicap, somatique, PAI)
grossesse multiple (jumeaux, triplés...)
un frère/soeur est déjà accueilli auprès de la structure ou du professionnel
Vous bénéficiez du RSA
L'un des parents est au chômage
Vous êtes en congé parental
Famille monoparentale
Parent(s) Mineur(s)
Mesure de protection de l'enfance
Vulnérabilité des parents (déficience, handicap)
Dans le cadre d'une éventuelle évolution des services, seriez-vous intéressé par un mode d'accueil de type halte garderie sur appel à la dernière minute (matinée ou après-midi ponctuellement) ? ex : on vous appelle le lundi en vous indiquant qu'on a une disponibilité d'accueil le lendemain de 12h30 à 16h dans une structure.
*
oui
non
Required
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