FICHE D'INSCRIPTION PILOTE ROUFFIGNAC
Cette inter-club 2019 sera le premier, organiser par le model club 24, il portera le titre:

TROPHÉE INTER-CLUB CDAM 24

Cette rencontre aura lieu sur terrain de ROUFFIGNAC - ST - CERNIN
Point GPS : 45°04' 03,16'' N / 0° 57' 35,81'' E

Le 07 AVRIL 2019, nous pourrons évoluer et profitez d'une Piste en herbe 250 m .

Cette interclubs est ouvert à tout type d’aéromodèles.
Chaque pilote peut proposer un ou plusieurs modèle(s).

Camping possible sur le terrain pour les participants la veille.
Hôtel, gites, campings à proximité voire le site : https://www.guide-du-perigord.com/fr/tourisme/s-informer/vacances-en-perigord/offices-de-tourisme/rouffignac-saint-cernin-de-reilhac-264/rouffignac-saint-cernin-office-de-tourisme-lascaux-dordogne-vallee-vezere-categorie-1-6068.html

Une buvette avec sandwichs est prévu.le repas du dimanche midi ( ENTRECÔTE à 10€) sur réservation

Ces repas seront validés après avoir reçu le chèque de réservation à envoyer à Model club 24 ,5 chemin de Fontdomange 24210 Peyrignac. GSM : 06.25.09.45.93

PAS RÉSERVATION PAS DE REPAS

Pour une optimisation de l'organisation merci de bien respecter ce formulaire.

Email address *
MODEL CLUB 24
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Prénom *
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Adresse postal *
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Émail *
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Téléphone portable *
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Camping sur place
Numéro de licence FFAM/UFOLEP ou (Autre pour le étrangérs) *
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La ou (les) qualification(s) de pilote de démonstration (QPDD) ou équivalent pour les étrangers (non obligatoire pour un interclub)
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Attestation d'assurance (pour les étrangers)
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Type de modèle
Nom et Description du modèle N°1 *
NOM DU MODÈLE - L'ENVERGURE - LA MASSE - LA MOTORISATION (S) - LE NUMÉRO D'ENREGISTREMENT DGAC ( si plus de 25 kg )
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Nom et Description du modèle N°2
NOM DU MODÈLE - L'ENVERGURE - LA MASSE - LA MOTORISATION (S) - LE NUMERO D'ENREGISTREMENT DGAC ( si plus de 25 kg )
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Nom et Description du modèle N°3
NOM DU MODÈLE - L'ENVERGURE - LA MASSE - LA MOTORISATION (S) - LE NUMÉRO D'ENREGISTREMENT DGAC ( si plus de 25 kg )
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Nom et Description du modèle N°4
NOM DU MODÈLE - L'ENVERGURE - LA MASSE - LA MOTORISATION (S) - LE NUMERO D'ENREGISTREMENT DGAC ( si plus de 25 kg )
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Je soussigné responsable de(des) l’aéromodèle (s) ci-dessus
Déclare sur l'honneur :
Je soussigné, responsable de l'aéromodèle décris ci-dessus, déclare que :
- j’ai pris connaissance de l’arrêté interministériel du 4 avril 1996 relatif aux manifestations aériennes et notamment son titre IV relatif aux manifestations aériennes faisant intervenir uniquement des aéromodèles et m’engage à prendre connaissance des consignes de sécurité avant la présentation en vol,
– je reconnais l’autorité du directeur des vols et m’engage à respecter ses directives,
– je certifie sur l’honneur être détenteur d’une assurance couvrant ma participation à une présentation publique en tant que pilote à distance d’un aéromodèle,
– je certifie que les aéromodèles que je présente en vol répondent complètement aux dispositions traitant des conditions d’emploi des aéronefs civils qui circulent sans aucune personne à bord.
- que je suis titulaire des qualifications obligatoires pour la présentation publique d’aéromodèle de la catégorie déclarée ci-dessus,
- j'ai fait la formation alphatango, permettant d'acquérir la qualification nécessaire pour piloter les aéronefs de plus de 800g non habités. Ainsi que d'inscrire mon ou mes modèles de plus de 800g.
- que je me conformerai aux instructions particulières du Chef de Piste.
- Être impérativement présent au briefing pilotes le SAMEDI et le DIMANCHE
Je m'engage *
Required
REPAS du dimanche midi
Ces repas seront validés après avoir reçu le chèque de réservation à envoyer à Model club 24 ,5 chemin de Fontdomange 24210 Peyrignac. GSM : 06.25.09.45.93

PAS RÉSERVATION PAS DE REPAS

REPAS DIMANCHE MIDI 10€ *
Contact:Gilles Cron tel : 06 25 09 45 93 gilles.cron@sfr.fr http://model-club24.e-monsite.com/
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