FORMULÁRIO ELETRÔNICO DE SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO DOS DADOS PESSOAIS CONFORME LEI 13.709 LEI GERAL DE PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS (LGPD)
Você está acessando o formulário eletrônico de solicitação de informações sobre o tratamento de dados pessoais conforme a Lei 13;709/2018 – Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD)

Instruções de preenchimento:
1) Preencha os dados abaixo com clareza
2) Solicitamos o preenchimento de um e-mail para comunicação da Orizon contigo e validações ao longo do processo
IMPORTANTE: Caso seu objetivo seja solicitação dos seus dados pessoais tratados por ser beneficiário de plano médico ou odontológico que a Orizon é operadora de dados, orientamos que tal solicitação seja feita diretamente à(s) operadora(s), já que ela(s) é(são) Controladora dos dados pessoais, nos termos da Lei 13.709/2018 (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais - LGPD) e responsável pela prestação das informações solicitadas.
3) Envie junto a este formulário, através de imagem digitalizada:
• Imagem digitalizada de documento com foto (poderá ser RG ou Carteira nacional de
habilitação)
• Caso um dos dois documentos acima seja enviado sem o seu número do CPF, enviar imagem digitalizada do CPF (caso o RG ou CNH contenham o seu CPF, não há necessidade de envio)
• Foto de rosto (selfie) segurando o documento de identidade aberto (frente e verso), onde deverá aparecer a fotografia e o número do documento legível
• No caso do titular dos dados pessoais for menor de 18 anos, além das informações acima solicitadas, os mesmos documentos também deverão ser enviados pelo maior LEGALMENTE responsável e devidamente identificado nos documentos encaminhados, comprovando a relação legal entre ambos.
Nome completo do solicitante *
Data de nascimento *
MM
/
DD
/
YYYY
CPF *
E-mail *
Informe o e-mail que possui acesso contínuo (informar apenas 1 e-mail):
Eu venho por meio deste formulário solicitar: *
Destacamos que as solicitações acima assinaladas serão processadas e serão atendidas caso sejam encontrados dados pessoais seus em nossa estrutura. Conforme Artigo 19 da Lei 13.709 (LGPD), o prazo máximo de retorno a partir da solicitação é de 15 dias corridos. Caso não sejam encontrados dados pessoais seus, você receberá um retorno da mesma forma.
Responsável Legal
No caso da solicitação de dados pessoais for de titular menor de 18 anos, preencher TODOS os dados abaixo:
Nome do Responsável Legal
CPF do Responsável Legal
E-mail do Responsável Legal
Observação/Detalhamento das solicitações
Termo de Privacidade
Finalidade da guarda deste Formulário: Autorizo a Orizon a fazer a guarda deste formulário e dos
seus dados com objetivo exclusivo de pesquisar e retornar a(s) solicitação(ões) acima assinaladas.

Tratamento realizado com os dados deste formulário: Declaro que estou ciente que, além do
registro da solicitação realizada, os dados e imagens deste formulário serão utilizados exclusivamente
para subsídio de realização da pesquisa e tratamento de dados conforme previsto na Lei 13.709, além
de prover dados aos eventuais órgãos governamentais de controle.

Guarda das informações deste formulário: Declaro ainda que me foi informado que após a pesquisa
realizada, os dados preenchidos neste formulário serão armazenados pela Orizon com toda
segurança pelo período de 5 (cinco) anos para caso a Agência Nacional de Proteção de Dados (ANPD),
órgãos governamentais de controle e empresas controladoras dos dados pessoais dos quais solicitei a
pesquisa (denominado na lei como ‘Controladores’) requisitem ciência sobre tal solicitação. Após
este prazo, os dados serão anonimizados e utilizados para geração de estatísticas ou eliminados, nos
termos da Lei.

Compartilhamento das informações deste formulário com terceiros: Os dados preenchidos poderão
ser compartilhados apenas com a Agência Nacional de Proteção de Dados (ANPD) e órgãos
governamentais de controle com a finalidade de atendimento a requisição legal. Desde já, apenas
para tal finalidade, autorizo o compartilhamento deste formulário e dos respectivos dados pessoais.
Não haverá compartilhamento com nenhuma outra organização terceira.
Dúvidas e Contato
Nos caso de dúvidas e/ou informações adicionais, favor contatar nosso Encarregado de Dados por meio do telefone (11) 4932-5107 e/ou e-mail dpo@orizon.com.br
Eu li e concordo com os termos de privacidade *
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