INSCRIPCIÓN PARA INMUNIZACIÓN CONTRA EL VIRUS RESPIRATORIO SINCICIAL (NIRSEVIMAB) A DOMICILIO
Formulario de inscripción para recibir inmunización con Nirsevimab a domicilio
Nirsevimab: Es un anticuerpo monoclonal efectivo para inmunizar y proteger contra el virus respiratorio sincicial (VRS) y se administra de manera universal en recién nacidos y lactantes que se enfrentan a su primera temporada de exposición de VRS y en aquellos lactantes de alto riesgo en su segunda temporada de exposición al VRS.

Criterios de inscripción:
Grupo 1: Recién Nacidos desde el 1 de abril del 2024 y todo el período que dure la campaña
Grupo 2: Lactantes Nacidos desde el 1 de octubre del 2023
Grupo 3: Lactantes hasta 24 meses según edad cronológica que cumplan uno de estos criterios:
  • Nacido de < 32 semanas de gestación y su hermano gemelo
  • Nacido de < 1.500 gr. y su hermano gemelo
  • Lactantes con cardiopatías congénitas hemodinámicamente significativas no resueltas o cardiopatía cianótica secundaria a cardiopatía de alta complejidad.
Grupo 4: Lactantes hasta los 24 meses de vida ( fecha de nacimiento desde el 1 de abril del 2023 ) que cumplan ambos criterios:
  • Nacido entre 32 y 34 + 6 semanas de gestación
  • Nacido con peso de nacimiento entre 1.500 y 2.500 gr. 

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nombre Completo del Niño/a *
Rut del Niño/a *
Nombre Completo Padre/Madre o Tutor Legal *
Rut Padre/Madre o Tutor Legar *
Número de Contacto Padre/Madre o Tutor Legar *
Dirección del Niño/a *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy