Formularz rekrutacyjny projekt "Wsparcie na starcie - dobry start w samodzielność"
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *

Projekt: "WSPARCIE NA STARCIE – DOBRY START W SAMODZIELNOŚĆ" sfinansowany ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych otrzymanych za pośrednictwem Województwa Mazowieckiego.                                                                                                   

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego *
Adres zamieszkania *
Telefon kontaktowy *
Adres e-mail *
Imię i nazwisko dziecka *
Wiek dziecka *
Diagnoza  *
Orzeczenie o niepełnosprawności *
Stopień niepełnosprawności *

Czy dziecko jest uczestnikiem warsztatu terapii zajęciowej, zakładu aktywności zawodowej, środowiskowego domu samopomocy, szkoły specjalnej, specjalnego ośrodków szkolno -wychowawczego, dziennej placówki wsparcia?

*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 w celu realizacji działań rekrutacyjnych w projekcie Wsparcie na starcie – dobry start w samodzielność, a także w celu dokonania ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości tych działań

*
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy