Formulário de Pré Inscrição

O Projeto Diversidade tem o objetivo de oferecer acompanhamento psicológico acessível a pessoas que, só por existirem, passam pelo processo de exclusão social, tendo seus direitos e até sua liberdade muitas vezes negados, o que pode vir a gerar grande sofrimento. Temos como foco, oferecer uma escuta qualificada e humanizada para mediar o processo de autoconhecimento e desenvolvimento de autonomia dessas pessoas.

Público a ser atendido pelo projeto: LGBTQIAP+, Mulheres e Pessoas Pretas, a partir de 15 anos, que estejam em vulnerabilidade socioeconômica. 

O atendimento por valor social, é caracterizado por um valor abaixo do exigido na tabela do Conselho Federal de Psicologia. Link da tabela de valores do conselho:  https://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2022/08/FENAPSI_TABELA_ATUALIZADA_Junho_2022.pdf

Os atendimentos serão realizados semanalmente pelas seguintes plataformas: Google Meet ou chamada de vídeo do whatsapp.

- O projeto é composto pelos seguintes psicólogos:

Ana Carolina Untone - CRP 01/23818
Grasielly Mangabeira - CRP 01/24384
Raílla M. Lopes - CPR 01/23967
Tamires Bispo - CRP 09/14774

ENTRAREMOS EM CONTATO EM UM PRAZO DE 48H

Email *
Declaro estar ciente que esse formulário diz respeito à inscrição para acompanhamento psicológico em valor social e que não é um atendimento gratuito.  *
Declaro estar ciente que esse formulário diz respeito unicamente à inscrição para acompanhamento psicológico e não é para inscrição de profissionais que desejam atender pelo projeto. *
Nome Completo *
Qual seu nome social, caso tenha?

Obs: O nome social diz respeito ao nome que pessoas transgênero, travestis e não binárias reivindicam ser chamadas, ao contrário do nome de registro que não reflete sua identidade de gênero. Caso você não se encaixe nas identidade de gênero acima, não é necessário responder. 
Quais são os seus pronomes?

Obs: Nossos pronomes estão ligados a nossa identidade de gênero, por exemplo: Ela/Dela Ele/Dele, Elu/Delu. 
 *
Data de Nascimento  *
MM
/
DD
/
YYYY
Se você tem menos que 18 anos, seus pais ou responsável concordam com a psicoterapia? (Ainda que a resposta aqui seja "sim", precisaremos entrar em contato com eles)
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E-mail *
Número de telefone para contato *
Cidade/Estado que você reside *
O valor do acompanhamento é de R$60,00 POR SESSÃO

(Em caso de situação de impossibilidade de pagamento desse valor, você poderá negociar com o psicólogo, desde que seja comprovado a impossibilidade)
 *
Você é (pode marcar mais de uma opção) *
Required
Se você faz parte do público LGBTQIAP+ tem problema em ser atendide por psicologues que não são? ( Todos os nossos psis têm o preparo para trabalhar demandas relacionadas ao tema). *
Se você é uma pessoa preta, tem problema em ser atendida por psicólogos brancos? *
Descreva, de forma breve, o porquê você está buscando psicoterapia. *
Qual a sua disponibilidade para atendimento? É possível marcar mais de uma opção. 
8h
9h
10h
11h
12h
13h
14h
15h
16h
17h
18h
19h
20h
Segunda-feira
Terça-feira
Quarta-feira
Quinta-feira
Sexta-feira
Sábado
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