Unite Here Local 1 - Healthcare Intake Form
Fill out this form to help us figure out how to help you re-enroll in other types of healthcare, if your Union healthcare runs out during the Covid19 layoffs. It should take about 10 minutes to fill out. If you're receiving unemployment, please have your "UI Findings Letter" that you got from IDES ready.

After you fill out this intake form, we will contact you within about a week by text message and/or email. We'll send you information about what healthcare option is best for each member of your family, based on your answers to this form.


Opt-in to texts: By giving your cell phone number, you are opting in to receive text messages from UNITE HERE Local 1. Standard message & data rates may apply; check with your service provider for details. [You can unsubscribe at any time.]

--------------------------------------------------------------------------

Llena esta forma para ayudarnos saber como ayudarte en inscribirse en otros formas de aseguranza de salud, si la aseguranza de salud de la Union expira durante los layoffs de Covid19. Esta forma debe tomar aproximadamente 10 minutos para llenar. Si estás recibiendo el desempleo, por favor ten listo tu carte de "UI Findings" que recibiste desde IDES.

Después que llenas esta forma de intake, vamos a contactarte entre una semana por mensaje de texto y/o correo electronico. Vamos a mandarte información de cual opción de aseguranza de salud va a ser lo mejor para cada miembro de tu familia, basado en las respuestas tuyas en esta forma.


Opt-in a los textos: Al dar su número de teléfono celular, usted está optando por recibir mensajes de texto de UNITE HERE Local 1. Pueden aplicarse tarifas estándar de mensajes y datos; consulte con su proveedor de servicios para obtener más información. [Puede darse de baja en cualquier momento.]
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Unite Here Local 1. Report Abuse