Form Pendaftaran IMUNI - Vaksinasi di Rumah
Untuk pendaftaran Vaksinasi di Rumah, silakan isi form di bawah ini dan Dokter Konsultan Vaksinasi kami akan menghubungi anda melalui WhatsApp.
---
Mohon ditunggu, seluruh form pasti akan kami konfirmasi. Apabila belum dihubungi mohon tidak mengisi ulang karena akan menyebabkan ketidaksesuaian data.
---
Mohon agar nomor handphone yang dimasukkan tidak typo dan aktif WhatsApp-nya.
---
Vaksinasi dilaksanakan 100% oleh Dokter Umum terlatih vaksinasi dan vaksinologi. Tanggal Vaksinasi paling cepat 3 hari kerja setelah pengiriman invoice.
---
Harga Layanan SUDAH TERMASUK jasa dokter, transport dokter, dan PPN. Harga sama untuk seluruh area cakupan IMUNI. Kota/Kabupaten dan Kecamatan yang tidak ada dalam daftar di bawah, artinya belum terjangkau. Alamat di luar kecamatan yang tertera akan otomatis dibatalkan pendaftarannya.
---
Catatan: Tidak Melayani Vaksinasi COVID-19 perorangan/home visit
Email *
Nama Lengkap Anda *
Mohon tuliskan lengkap sesuai KTP/Kartu Identitas agar tidak tertukar dengan orang lain.
Jenis Kelamin Anda *
Nomor WhatsApp Anda *
Mohon pastikan nomor yang Anda masukkan tidak typo dan aktif WA-nya, karena kami akan langsung menghubungi Anda melalui WA.
LOKASI PEMBERIAN VAKSINASI
Tuliskan lokasi pemberian vaksinasi yang diinginkan.
---
Pemberian vaksinasi dapat dilakukan di tempat tinggal (rumah/apartemen) dan kantor.
Kota/Kabupaten *
Nama Kota/Kabupaten Anda, diurutkan sesuai abjad. Bila tidak ada di daftar ini, mohon maaf artinya belum terjangkau. Alamat di luar Kota/Kabupaten yang tertera akan otomatis dibatalkan pendaftarannya.
Kecamatan *
Nama Kecamatan Anda, bukan Kelurahan. Kecamatan diurutkan sesuai abjad. Bila tidak ada di daftar ini, mohon maaf artinya belum terjangkau. Alamat di luar Kecamatan yang tertera akan otomatis dibatalkan pendaftarannya.
Alamat Lengkap *
Mohon diisi dengan Alamat yang lengkap sekali, ditambah patokan untuk memudahkan dokter mencapai lokasi anda.
Kapan Anda ingin melakukan vaksinasi? *
Tanggal vaksinasi PALING CEPAT H+3 HARI KERJA setelah pengiriman invoice. Jadwal available Senin s/d Minggu, pukul 08.00 s/d 20.00
MM
/
DD
/
YYYY
Pukul berapa Anda ingin melakukan vaksinasi? *
Mohon pilih sesuai pilihan jam yang ada. Jadwal available Senin s/d Minggu, pukul 08.00 s/d 20.00
Tahu tentang IMUNI dari? *
Catatan Khusus untuk Pendaftaran
PENDAFTARAN PASIEN
Silakan masukkan data diri pasien yang akan mendapatkan vaksinasi. Isilah data sesuai dengan jumlah pasien. Bila Anda mendaftarkan diri sendiri, mohon tuliskan kembali data diri Anda.
---
Cukup isi sesuai dengan jumlah pasien, sisanya silakan dikosongkan. Scroll ke bawah untuk ke halaman berikutnya.
---
Catatan:
- Vaksin COVID-19 perorangan TIDAK TERSEDIA
PASIEN KE-1 (SATU)
Nama Lengkap Pasien ke-1 (Satu) *
Mohon tuliskan lengkap sesuai Identitas agar tidak tertukar dengan orang lain
Jenis Kelamin *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
[Pasien ke-1] Sudah Pernah Vaksinasi di IMUNI? *
Untuk kepentingan Nomor RM dan Data Rekam Medis
Vaksinasi yang diinginkan
Boleh diisi lebih dari satu, dipisah dengan menggunakan tanda koma. Boleh dikosongkan jika tidak tahu atau masih bingung.
Alergi/Catatan
Wajib diisi bila ada. Tuliskan secara spesifik (misal : Alergi telur setiap makan telur selalu gatal-gatal. Riwayat autoimun APS saat ini terkontrol dan tidak ada flare). Bila tidak ada, silakan dikosongkan saja.
PASIEN KE-2 (DUA)
Nama Lengkap Pasien ke-2 (Dua)
Mohon tuliskan lengkap sesuai Identitas agar tidak tertukar dengan orang lain
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
MM
/
DD
/
YYYY
[Pasien ke-2] Sudah Pernah Vaksinasi di IMUNI?
Untuk kepentingan Nomor RM dan Data Rekam Medis
Vaksinasi yang diinginkan
Boleh diisi lebih dari satu, dipisah dengan menggunakan tanda koma. Boleh dikosongkan jika tidak tahu atau masih bingung.
Alergi/Catatan
Wajib diisi bila ada. Tuliskan secara spesifik (misal : Alergi telur setiap makan telur selalu gatal-gatal. Riwayat autoimun APS saat ini terkontrol dan tidak ada flare). Bila tidak ada, silakan dikosongkan saja.
PASIEN KE-3 (TIGA)
Nama Lengkap Pasien ke-3 (Tiga)
Mohon tuliskan lengkap sesuai Identitas agar tidak tertukar dengan orang lain
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
MM
/
DD
/
YYYY
[Pasien ke-3] Sudah Pernah Vaksinasi di IMUNI?
Untuk kepentingan Nomor RM dan Data Rekam Medis
Vaksinasi yang diinginkan
Boleh diisi lebih dari satu, dipisah dengan menggunakan tanda koma. Boleh dikosongkan jika tidak tahu atau masih bingung.
Alergi/Catatan
Wajib diisi bila ada. Tuliskan secara spesifik (misal : Alergi telur setiap makan telur selalu gatal-gatal. Riwayat autoimun APS saat ini terkontrol dan tidak ada flare). Bila tidak ada, silakan dikosongkan saja.
PASIEN KE-4 (EMPAT)
Nama Lengkap Pasien ke-4 (Empat)
Mohon tuliskan lengkap sesuai Identitas agar tidak tertukar dengan orang lain
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
MM
/
DD
/
YYYY
[Pasien ke-4] Sudah Pernah Vaksinasi di IMUNI?
Untuk kepentingan Nomor RM dan Data Rekam Medis
Vaksinasi yang diinginkan
Boleh diisi lebih dari satu, dipisah dengan menggunakan tanda koma. Boleh dikosongkan jika tidak tahu atau masih bingung.
Alergi/Catatan
Wajib diisi bila ada. Tuliskan secara spesifik (misal : Alergi telur setiap makan telur selalu gatal-gatal. Riwayat autoimun APS saat ini terkontrol dan tidak ada flare). Bila tidak ada, silakan dikosongkan saja.
Apakah masih ada pasien lain yang ingin didaftarkan? *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy