Pré-Inscription à la Maison de la Vie
La Maison de la Vie c'est 5 jours en dehors du quotidien pour prendre soin de soi, expérimenter des outils simples pour le quotidien et partager avec d’autres personnes afin d’aborder votre vie personnelle et/ou professionnelle après un cancer avec sérénité !

Afin de mieux vous connaitre et avant d'échanger au téléphone pour faire plus ample connaissance, nous vous proposons de nous donner quelques informations sur vous.
Si le délai vous semble trop long, n'hésitez pas à me devancer en m'appelant au 07 60 88 73 79.
Si vous ne m'aviez pas du premier coup, merci de me laisser un message avec votre nom et numéro de téléphone afin que je puisse vous rappeler.

« Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par Sébastien GOUA pour permettre l’organisation des séjours Maisons de la Vie.Elles sont conservées pendant 5 ans et sont destinées au Groupe Associatif Siel Bleu. Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit
d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : contact@maisondelavie.fr »
Email address *
Nom *
Prénom *
Numéro de téléphone : *
Numéro de département *
Idéalement, à quel moment préférez-vous être rappelé(e) ?
Vous seriez intéressé(e) par quel(s) séjour(s) ? *
Required
J’autorise « maison de la vie » à traiter mes données dans le cadre exclusif de l'inscription aux séjours
Clear selection
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy