Gezondheidsverklaring
Als het opgegeven lid jonger is dan 18 jaar dan moet de wettelijke vertegenwoordiger deze verklaring invullen
Ondergetekende *
Verklaart:
Dat bovengenoemd lid mag deelnemen aan de opleidingen en het examen voor zwemmend- en/of varend redden en/of wedstrijden waarbij de bepalingen van het geldige Examen Reglement worden gehandhaafd.

Ondergetekende verklaart bekend te zijn met het feit, dat het bovenstaande verhoogde eisen stelt aan de fysieke toestand van de deelnemer en verklaart kennis te hebben genomen van de factoren welke hieronder zijn opgenomen.

Ondergetekende verklaart jegens de organisatie die de opleiding en het examen verzorgt, als mede de Koninklijke Nederlandse Bond tot het Redden van Drenkelingen, het risico van het deelnemen aan voornoemde opleiding, examen en/of wedstrijden te aanvaarden en de beide genoemde instanties uitdrukkelijk van iedere aansprakelijkheid te vrijwaren, voor zover deze aansprakelijkheid betrekking heeft op gebeurtenissen die voort vloeien uit de hieronder vermelde gezondheid risico's.

Ziekten of afwijkingen welke een verhoogd risico geven bij sportbeoefening. In het bijzonder zwemmend redder.

ALGEMEEN:
Diabetes (suikerziekte)/ breuken

HART- EN VAATAANDOENINGEN, aangeboren of later ontstaan:
Benauwdheid, snelle vermoeidheid, hardkloppingen al of niet na inspanningen

AANDOENINGEN VAN HET ADEMHALINGSSTELSEL
Astma/ Bronchitis

AANDOENINGEN VAN HET CENTRAAL ZENUWSTELSEL
Duizeligheid/ Flauwtes/ Wegrakingen/ Epilepsie (vallende ziekte)

AANDOENINGEN VAN HET GEHOOR ORGAAN
Middenoorontstekingen/ Loop-oor/ Gat in het trommelvlies

Vraag bij enige twijfel advies aan uw huisarts of behandelend specialist. Doe dit ook na iedere belangrijke ziekte, in het bijzonder infectieziekten en operaties.

Naam invuller *
Graag voor- en achternaam invullen
Your answer
Met het verzenden van dit formulier verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en bekend te zijn met de inhoud van dit formulier. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service