JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
TIBBİ MALZEMEDEN KAYNAKLANAN OLUMSUZ OLAY BİLDİRİM FORMU
*Bu form doldurulduktan sonra; Materyovijilans sorumlusu (Tıbbi sarf deposu) na teslim edilecektir.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
Başlıksız Soru
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
Olumsuz Olayın Gerçekleştiği Birim:
Your answer
Olumsuz Olaya Dahil Olan Tıbbi Cihazın Adı:
Your answer
Olumsuz Olaya Dahil Olan Tıbbi Cihazın Markası:
Your answer
Olumsuz Olaya Dahil Olan Tıbbi Cihazın Model/Katolog Numarası:
Your answer
Olumsuz Olaya Dahil Olan Tıbbi Cihazın Seri/Lot/Parti Numarası:
Your answer
Olumsuz Olaya Dahil Olan Tıbbi Cihazın Barkod/UBB Numarası:
Your answer
Olumsuz Olaya Dahil Olan Tıbbi Cihazın Stok Bilgileri:
Your answer
Olumsuz Olaya Dahil Olan Tıbbi Cihazın Üretici/İthalatçı Firma Adı:
Your answer
Olumsuz Olaya Dahil Olan Tıbbi Cihazın Nereden Temin Edildiği:
Your answer
Olumsuz Olayda Hasta Dahiliyeti Varsa Hasta Adı:
Your answer
Olumsuz Olayda Hasta Dahiliyeti Varsa Hasta Protokol Numarası:
Your answer
Olumsuz Olayın Açıklaması:
Your answer
Bildirim yapan: Adı-soyadı : Görevi: İmza
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
