JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
فرم ثبت نام دانش آموزان دبیرستان نمونه دولتی رستگاران
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
مشخصات دانش آموز
نام خانوادگی:
*
Your answer
نام:
*
Your answer
نام پدر:
*
Your answer
شماره شناسنامه (کد ملی) :
*
کد ملی بدون خط تیره نوشته شود.
Your answer
رشته تحصیلی:
*
ریاضی
تجربی
دین:
*
اسلام
مسیحی
یهودی
زرتشتی
Other:
مذهب:
*
شیعه
سنی
Other:
ملیت:
*
ایرانی
اتباع خارجی
معلولیت:
*
اگر دانش آموز دارای معلولیت خاصی می باشد که نیاز است اولیای مدرسه از آن اطلاع داشته باشند و در لیست زیر نمی باشد، در قسمت سایر نوشته شود.
ندارد
کم شنوا
کم بینا
معلول جسمی حرکتی
Other:
Required
سابقه بیماریهای مهم:
*
اگر دانش آموز مبتلا به بیماری خاصی می باشد که نیاز است اولیای مدرسه از آن اطلاع داشته باشند و در لیست زیر نمی باشد، در قسمت سایر نوشته شود.
ندارد
صرع
تنگی نفس
قلبی عروقی
سرطان
دیابت
افسردگی
اضطراب
استرس
Other:
Required
گروه خونی
*
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
O+
O-
نمی دانم
چپ دست:
*
بلی
خیر
دانش آموز تحت پوشش کدام ارگانها می باشد:
*
کمیته امداد امام خمینی (ره)
بهزیستی
سایر موسسات خیریه
هیچ کدام
Other:
Required
در صورتی که از بستگان نزدیک دانش آموز سابقه ایثارگری دارد، ضمن اعلام نسبت با دانش آموز،نوع و درصد آن را نیز قید نمایید.
Your answer
ولی پیگیر دانش آموز:
*
ولی پیگیر کسی است که امور تحصیلی و انضباطی دانش آموز را پیگیری کرده و در صورت لزوم از طرف دبیرستان به ایشان پیامک فرستاده می شود که معمولاً یکی از والدین دانش آموز می باشد.
پدر
مادر
برادر یا خواهر
نام و نسبت سایر خویشاوندان به طور دقیق در زیر نوشته شود.
Other:
تلفن همراه ولی پیگیر دانش آموز:
*
Your answer
تلفن همراه دانش آموز:
*
در صورتی که دانش آموز تلفن همراه ندارد ، همراه ولی پیگیر وارد شود.
Your answer
تلفن منزل:
*
در صورتی که منزل دانش آموز دارای تلفن نمی باشد، همراه ولی پیگیر وارد شود.
Your answer
تلفن همراه برای فعالیت در برنامه
شاد
:
*
Your answer
تلفن همراه سرپرست خانواده (شماره تلفن استفاده شده برای درگاه دولت) :
*
Your answer
آدرس منزل:
*
آدرس منزل باید شامل این موارد باشد: شهر یا روستا | شهرک یا محله | خیابان اصلی | خیابان فرعی | کوچه اصلی | کوچه فرعی یا نام آپارتمان | پلاک
Your answer
کد پستی منزل:
Your answer
نوع منزل:
*
خانه مستقل
آپارتمان
خوابگاه
سایر
Other:
وضعیت مالکیت منزل:
*
شخصی
استیجاری
سازمانی
منزل بستگان و فامیل
Other:
آیا دانش آموز اتاق اختصاصی دارد؟
*
بلی
خیر
نام مدرسه و منطقه محل تحصیل سال قبل دانش آموز:
*
Your answer
لطفاً جهت ادامه تکمیل فرم ثبت نام بر روی دکمه ی زیر کلیک نمایید.
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
