A. IDENTITAS PESERTA DIDIK
( WAJIB DI ISI )
1. Nama Lengkap *
( Nama diisi sesuai dengan yang tertera pada Ijazah atau SKHUN/SHUN )
2. Jenis Kelamin *
3. NISN *
(Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) diisi sesuai dengan yang tertera pada Ijazah atau SKHUN/SHUN. 10 digit angka)
4. NIK *
(Nomor dalam Kartu Keluarga/KTP/Nomor KITAS untuk WNA. 16 digit angka)
5. Tempat Lahir *
( Diisi sesuai dengan yang tertera pada Ijazah atau SKHUN/SHUN )
6. Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
7. Nomor Registrasi Akta Lahir *
( Nomor registrasi yang dimaksud umumnya tercantum pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran )
8. Agama *
( Agama atau kepercayaan yang dianut oleh peserta didik. Apabila peserta didik adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YME )
9. Kewarga Negaraan *
10 Berkebutuhan Khusus *
( Kebutuhan khusus yang disandang oleh peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu )
Required
11. Alamat Tempat Tinggal *
(Jalur tempat tinggal peserta didik, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya selain informasi yang diminta oleh kolom-kolom yang lain pada bagian ini. Sebagai contoh, peserta didik tinggal di sebuah kompleks perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan, dengan nomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan, Komp. Griya Adam, No. 4-C)
12. Tempat Tinggal *
13. Moda Transportasi *
(Jenis transportasi utama atau yang paling sering digunakan peserta didik untuk berangkat ke sekolah)
14. No. KKS (Kartu Keluarga Sejahtera)
Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (jika memiliki). Nomor yang dimaksud adalah 6 digit kode yang tertera pada sisi belakang kiri atas kartu (di bawah lambang Garuda Pancasila)
15. Anak keberapa *
(Isi kan sesuai dengan Kartu Keluarga )
16. Penerima KPS/PKH *
(Status peserta didik sebagai penerima manfaat KPS (Kartu Perlindungan Sosial)/PKH (Program Keluarga Harapan). keluarga pemegang KPS/PKH. Sebagai contoh, peserta didik tercantum pada KK dengan kepala keluarganya adalah Peserta didik dinyatakan sebagai penerima KPS/PKH apabila tercantum di dalam kartu keluarga dengan kepala keluarga pemegang KPS/PKH. Sebagai contoh, peserta didik tercantum pada KK dengan kepala keluarganya adalah kakek. Apabila kakek peserta didik tersebut pemegang KPS/PKH, maka peserta didik yang bersangkutan dinyatakan penerima KPS/PKH )
17. No. KPS/PKH (apabila menerima)
Nomor KPS atau PKH yang masih berlaku jika sebelumnya dipilih sebagai penerima KPS/PKH
18. Usulan Dari Sekolah (Layak PIP) *
( Pilih Ya apabila peserta didik layak diajukan sebagai penerima manfaat Program Indonesia Pintar. Pilih Tidak jika tidak memenuhi kriteria. Opsi ini khusus bagi peserta didik yang tidak memiliki KIP. Peserta didik yang memiliki KIP silakan dipilih Tidak )
19. Penerima KIP *
( Pilih Ya apabila peserta didik memiliki Kartu Indonesia Pintar (KIP). Pilih Tidak jika tidak memiliki )
20. Nomor KIP *) Apabila Menerima
(Nomor KIP milik peserta didik apabila sebelumnya telah dipilih sebagai penerima KIP. Nomor yang dimaksud adalah 6 digit kode yang tertera pada sisi belakang kanan atas kartu (di bawah lambang toga).
21. Nama tertera di KIP
( Nama yang tertera pada KIP milik peserta didik )
22. Terima fisik Kartu (KIP)
(Status bahwa peserta didik sudah menerima atau belum menerima Kartu Indonesia Pintar secara fisik )
Clear selection
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy