JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
استبيان حصر ذوي الأمراض المزمنة
أخي الحاج / أختي الحاجة
إيماناً منا بأهمية الرعاية الصحية من خلال المتابعة وتقديم الإرشادات الوقائية والعلاجية لضمان سلامة وصحة الفرد.
نرجو التكرم بتعبئة هذا الاستبيان.
للتواصل والاستفسار
اللجنة الطبية: عقيل المطلق 0567119194
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
الاسم الرباعي
*
Your answer
الجنس
*
ذكر
أنثى
العمر
*
Your answer
رقم الجوال
*
Your answer
المرض المزمن
*
أرتفاع ضغط الدم
سكري النوع الاول
سكري النوع الثاني
أرتفاع دهون وكوليسترول
الربو الشعبي والحساسية
أمراض قصور الغدة الدرقية
الصرع المزمن
أنيميا (يذكر نوع الأنيميا في أخرى)
Other:
Required
اسم العلاج المستخدم
*
Your answer
الجرعة اليومية
*
Your answer
اسم العلاج المستخدم
Your answer
الجرعة اليومية
Your answer
اسم العلاج المستخدم
Your answer
الجرعة اليومية
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
