Child-Parent Home Tutoring Program Application
Thank you for your interest in our Child-Parent Home Tutoring Program. We are always excited to serve new families! Please carefully fill out the application below. You must answer every question accurately. Please call us if you have any trouble filling out this application. Our number is 650-485-4877. We will return your call within one business day.

Gracias por su interés en nuestro Programa de Child-Parent Tutoría hecho en casa. ¡Siempre estamos contentos de servir familias nuevas! Por favor completa la siguente aplicación. Usted debe contestar todas las preguntas si quieres ser considerado para el programa. Por favor llámenos si tiene alguna dificultad para llenar esta solicitud. Nuestro número es 650-485-4877. Nosotros le devolveremos la llamada el siguiente día hábil.

Child First Name *
Primer Nombre del Niño/a
Your answer
Child Middle Name
Segundo Nombre del Niño/a
Your answer
Child Last Name *
Apellido del Niño/a
Your answer
Child's Gender *
Child's Ethnicity *
Etnicidad del Niño
Your answer
Child's Birth Date (Month/Day/Year) *
Fecha de Nacimiento Del Niño (Mes/Día/Año)
Your answer
Parent First Name *
Primer Nombre del Padre
Your answer
Parent Last Name *
Apellido del Padre
Your answer
Parent's relation to child? (mother, father, grandmother, etc.) *
La relación del padre al niño? (madre, padre, abuela, etc.)
Your answer
Home address (number, street) *
Domicilio (número, calle)
Your answer
City, State, Zip *
Ciudad, estado, código postal
Your answer
Best phone number to reach you at? *
Número de teléfono principal
Your answer
Alternate phone number?
Número de teléfono alternativo?
Your answer
Language most often spoken at home? *
¿Qué idioma se habla con más frecuencia en el hogar?
Your answer
Is your child enrolled in preschool? *
¿Su hijo está matriculado en preescolar?
Your answer
Annual total Family Income *
Ingresos anuales de la familia
Mother's Highest Level of Education *
Nivel más alto de educación completado de la madre
Father's Highest Level of Education *
Nivel más alto de educación completado del padre
How did you hear about us? *
¿Cómo se enteró de nuestro programa?
Your answer
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