SURVEY KELUARGA
Untuk SDGs
Nama Enumerator :
RT/RW Enumerator:
No HP/telepon :
RT/RW yang di survey: *
Nama:
Alamat:
Nomor HP:
Nomor KK: *
NIK kepala keluarga: *
Tempat tinggal yang ditempati:
Clear selection
Status lahan tempa tinggal yang ditempati:
Clear selection
1. Luas lantai tempat tinggal: ………….. (m2)
2. Luas lahan tempat tinggal: ………….. (m2)
Jenis lantai tempat tinggal terluas :
Clear selection
Dinding sebagian besar rumah :
Clear selection
Jendela :
Clear selection
Atap :
Clear selection
Penerangan rumah :
Clear selection
"Energi untuk memasak:
Clear selection
"Tempat pembuangan sampah :
Clear selection
Fasilitas MCK:
Clear selection
"Sumber air mandi terbanyak dari:
Clear selection
"Fasilitas buang air besar:
Clear selection
"Sumber air minum terbanyak dari :
Clear selection
"Tempat pembuangan air limbah:
Clear selection
Rumah berada di bawah SUTET/SUTT/SUTTAS:
Clear selection
Rumah di bantaran sungai:
Clear selection
Secara keseluruhan kondisi rumah:
Clear selection
Akses pendidikan terdekat : Jarak tempuh, Waktu tempuh (jam)
PAUD (Jarak Tempuh...km Waktu Tempuh...jam)
TK/RA (Jarak Tempuh...km Waktu Tempuh...jam)
SD/MI (Jarak Tempuh...km Waktu Tempuh...jam)
SMP/MTs (Jarak Tempuh...km Waktu Tempuh...jam)
SMA/MA (Jarak Tempuh...km Waktu Tempuh...jam)
Perguruan Tinggi (Jarak Tempuh...km Waktu Tempuh...jam)
Pesantren (Jarak Tempuh...km Waktu Tempuh...jam)
Seminari (Jarak Tempuh...km Waktu Tempuh...jam)
Akses Kesehatan : Jarak, Waktu tempuh (jam)
Rumah Sakit (Jarak Tempuh...km Waktu Tempuh...jam)
Rumah Sakit Bersalin (Jarak Tempuh...km Waktu Tempuh...jam)
Poliklinik (Jarak Tempuh...km Waktu Tempuh...jam)
Puskesmas (Jarak Tempuh...km Waktu Tempuh...jam)
Poskesdes (Jarak Tempuh...km Waktu Tempuh...jam)
Posyandu (Jarak Tempuh...km Waktu Tempuh...jam)
Apotik (Jarak Tempuh...km Waktu Tempuh...jam)
Toko Obat (Jarak Tempuh...km Waktu Tempuh...jam)
Dokter Spesialis (Jarak Tempuh...km Waktu Tempuh...jam)
Dokter Umum (Jarak Tempuh...km Waktu Tempuh...jam)
Bidan (Jarak Tempuh...km Waktu Tempuh...jam)
Tenaga Kesehatan (Jarak Tempuh...km Waktu Tempuh...jam)
Dukun (Jarak Tempuh...km Waktu Tempuh...jam)
Lokasi pekerjaan utama (Waktu Tempuh...jam Biaya sekali jalan Rp. ...)
Lahan Pertanian yang sedang diusahakan (Waktu Tempuh...jam Biaya sekali jalan Rp. ...)
Sekolah (Waktu Tempuh...jam Biaya sekali jalan Rp. ...)
Beribadah Mingguan/Bulanan/ Tahunan (Waktu Tempuh...jam Biaya sekali jalan Rp. ...)
Rekreasi Terdekat (Waktu Tempuh...jam Biaya sekali jalan Rp. ...)
Berapa jumlah anggota keluarga yang menggunakan transportasi umum dalam sebulan terakhir?: ……
Berapa jumlah anggota keluarga yang menggunakan transportasi umum pada bulan sebelumnya?: ……
1. BLT Dana Desa :
Clear selection
2. Program Keluarga Harapan/PKH:
Clear selection
3. Bantuan Sosial Tunai /BST:
Clear selection
4. Bantuan Presiden/Banpres:
Clear selection
5. Bantuan UMKM:
Clear selection
6. Bantuan untuk pekerja
Clear selection
7. Bantuan pendidikan anak
Clear selection
8. Lainnya
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy