自動車保険お申込みForm A
*すべてローマ字にてご記入願います。
お名前 *
生年月日 *
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ご住所 *
例: Louisenstr. 22, 61348 Bad Homburg Germany
メールアドレス *
お電話番号 *
勤務先名
契約内容
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車購入予定日
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初年度登記日 *
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メーカーコード(HSN) *
コードが不明な場合→個人売買の際には現在の所有者の登記書を送付下さい。新車の場合には、ディーラーに確認をお願い致します。
車両コード(TSN) *
コードが不明な場合→個人売買の際には現在の所有者の登記書(Zulassungsbescheinigung Teil I)を送付下さい。新車の場合には、ディーラーに確認をお願い致します。
現在までの走行距離(km) *
年間予定走行距離(km) *
6.000kmまで→日常で買い物時などのみに使用予定 10.000kmまで→週末などにも長距離で運転する予定もある 10.000km~→頻繁に旅行で使用予定 (通勤時の使用は、プライベート使用となります。)
5年以上の免許保有歴 *
日本での免許保有歴を含む
日本の免許証のコピー及び翻訳証明の提出 *
4年以上の外国からの無事故証明(英文または独文) *
保険会社発行の証明書のみ有効となります
運転者限定 *
上記にて2-4にいずれかをご選択された方は、最年少及び最年長運転者の生年月日をご記入下さい。
15歳以下のお子様がいますか。 *
使用目的 *
通勤時の使用は、プライベート使用となります。
1.強制賠償責任保険(賠償限度額€100 Million)
自動車事故に起因して第三者に対する賠償責任を補償。

※ドイツでは強制加入義務
2.車両保険 *
オールリスク:1事故あたり€150免責(特定リスク部分€150)車両に生じる全ての損害を補償 特定リスク:1事故あたり€150免責 火災、盗難、ウィンドウ破損時等特定の車両損害を補償 ※初年度登記日が5年以内の車両には、オールリスクを付保するのが一般的です。
3.ロードサービス (ヨーロッパワイド) *
事故、故障時に緊急輸送、サービス費用を補償
4.搭乗者傷害保険 *
死亡時:€100.000 後遺障害時:€200.000 搭乗者の死亡、後遺障害を補償。
5.弁護士保険 *
事故等交通トラブル時おける弁護士費用を補償(交通に加え、個人生活一般、住宅トラブルにおける弁護士費用を補償するパッケージプランの用意もございますので、ご希望の際は別途お問い合わせ下さい。)
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