Bilan quiz perte de poids
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Quel est votre prénom ? *
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Quels sont vos tailles et poids ?
Votre enfance
Je vais vous poser des questions concernant ce que vous avez vécu étant enfant
Globalement, estimez-vous avoir été heureux(se) ?
Décrivez vos relations enfant avec votre papa
Avez-vous ressenti de l'amour venant de lui ?
Décrivez vos relations enfant avec votre maman
Avez-vous ressenti de l'amour venant d'elle ?
Sont-ils encore en vie ?
Oui
Non
Maman
Papa
Si non, souffrez vous de leur absence ?
Oui
Non
Maman
Papa
S'ils sont décédés, quel âge aviez-vous ?
Avez-vous des frères et soeurs ?
Si oui, étiez-vous l'ainé(e)?
Avez vous manqué de ? ( plusieurs réponses possibles )
Avez-vous subi des traumatismes durant votre enfance ? Précisez svp
Vie présente (maintenant )
Avec les questions suivantes, nous allons déterminer les facteurs qui vous empêchent de perdre du poids
Votre emploi
Sans emploi ?
Oui
Non
Je m'ennuie
Je me sens nul(le)
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Vie de couple
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Si vous vous sentez mal en couple, précisez pourquoi, merci :
Santé, avez vous des problèmes de :
Manquez-vous de
Avez-vous vécu un deuil qui vous a affecté(e) ?
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Si oui, précisez svp
Concernant les enfants
Personnalité
Pensez-vous être, stressée ?
Pas du tout
Très
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Pensez-vous être, hypocondriaque (peur des maladies)?
Pas du tout
Très
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Sportif (ve ) ?
Pas du tout
Très
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Etre peureux(se) ?
Pas du tout
Très
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Si vous avez indiqué plus de 3, dites de quoi vous avez peur, svp :
En colère ?
Pas du tout
Très
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Si vous avez indiqué plus de 3, dites contre quoi vous êtes en colère, svp :
Avez-vous confiance en vous ?
Pas du tout
Très
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Vous sentez vous triste ou déprimé(e) ?
Pas du tout
Très
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Si oui, d'après vous pourquoi ?
Votre alimentation
Il s'agit du dernier chapitre ;-)
Quelles affirmations suivantes vous concernent :
Avez vous déjà suivi un régime minceur
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Si oui, combien de fois ?
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Avez-vous atteint votre objectif de poids (sans reprendre ) ?
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Estimez-vous être en surpoids ? *
Pas vraiment
Tout à fait
Combien de kilos estimez-vous devoir perdre ?
Qu'avez vous essayé pour perdre du poids ?
Ont-il fonctionné ?
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D'après vous, pourquoi ?
Diriez-vous que votre prise de poids est due :
Vous êtes :
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Votre tranche d'âge :
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