Bilan quiz perte de poids

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Quels sont vos tailles et poids ?

Votre enfance

Je vais vous poser des questions concernant ce que vous avez vécu étant enfant

Globalement, estimez-vous avoir été heureux(se) ?

Décrivez vos relations enfant avec votre papa

Avez-vous ressenti de l'amour venant de lui ?

Décrivez vos relations enfant avec votre maman

Avez-vous ressenti de l'amour venant d'elle ?

Sont-ils encore en vie ?

Oui

Non

Maman

Papa

Si non, souffrez vous de leur absence ?

Oui

Non

Maman

Papa

S'ils sont décédés, quel âge aviez-vous ?

Avez-vous des frères et soeurs ?

Si oui, étiez-vous l'ainé(e)?

Avez vous manqué de ? ( plusieurs réponses possibles )

Argent

Nourriture

Amour

Amis

Attentions

Temps pour être un enfant

Other:

Avez-vous subi des traumatismes durant votre enfance ? Précisez svp

Vie présente (maintenant )

Avec les questions suivantes, nous allons déterminer les facteurs qui vous empêchent de perdre du poids

Votre emploi

RAS ok tout va bien

Je ressens de l'ennui

Je stresse beaucoup

Je subis du harcèlement (ou j'ai subi)

J'ai subi ou je subis un licenciement

Other:

Sans emploi ?

Oui

Non

Je m'ennuie

Je me sens nul(le)

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Vie de couple

RAS Tout va bien

C'est la principale raison de mon mal-être

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Si vous vous sentez mal en couple, précisez pourquoi, merci :

Santé, avez vous des problèmes de :

Thiroide

Ménopause/Andropause

Cancer

Dépression

Diabète

Cholestérol

Constipation

Other:

Manquez-vous de

Argent

Nourriture

Amour

Amis

Attentions

Temps pour être un enfant

Other:

Avez-vous vécu un deuil qui vous a affecté(e) ?

Oui

Non

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Si oui, précisez svp

Concernant les enfants

OK RAS tout va très bien

Je n'ai pas pu en avoir

Je n'en souhaite pas

Je n'ai pas d'enfant car je n'y arrive pas

J'ai des enfants mais je n'arrive pas à en concevoir un autre

J'ai vécu des fausses couches qui m'ont marqué(e)

Personnalité

Pensez-vous être, stressée ?

Pas du tout

Très

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Pensez-vous être, hypocondriaque (peur des maladies)?

Pas du tout

Très

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Sportif (ve ) ?

Pas du tout

Très

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Etre peureux(se) ?

Pas du tout

Très

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Si vous avez indiqué plus de 3, dites de quoi vous avez peur, svp :

En colère ?

Pas du tout

Très

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Si vous avez indiqué plus de 3, dites contre quoi vous êtes en colère, svp :

Avez-vous confiance en vous ?

Pas du tout

Très

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Vous sentez vous triste ou déprimé(e) ?

Pas du tout

Très

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Si oui, d'après vous pourquoi ?

Votre alimentation

Il s'agit du dernier chapitre ;-)

Quelles affirmations suivantes vous concernent :

Grignotage

Assiettes trop remplies

Plutôt salé ?

Plutôt sucré ?

Les deux ?

Boulimie ?

Petit(e) mangeur(se)/ jamais de grignotage

J'adore les fast-foods et j'y vais plus d'une fois par mois

Je finis mes assiettes même quand je n'ai plus faim

Petit(e) j'étais souvent privé(e) de dessert

Ou récompensé(e) avec la nourriture

Other:

Avez vous déjà suivi un régime minceur

OUI

NON

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Si oui, combien de fois ?

1 à 3 fois

4 à 6 fois

Plus de 6 fois

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Avez-vous atteint votre objectif de poids (sans reprendre ) ?

Oui

Non

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Estimez-vous être en surpoids ? *

Pas vraiment

Tout à fait

Combien de kilos estimez-vous devoir perdre ?

Qu'avez vous essayé pour perdre du poids ?

Régime sans aide extérieure

Naturopathe

Box minceur type "substituts de repas en poudre"

Coach sportif ou minceur

Sport

Médecin

Other:

Ont-il fonctionné ?

Oui

Non

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D'après vous, pourquoi ?

Diriez-vous que votre prise de poids est due :

Au stress

A l'héritage génétique

A un accident de la vie

Au manque d'activité

A de mauvaises habitudes alimentaires

Other:

Vous êtes :

Une femme

Un homme

Je ne souhaite pas le préciser

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Votre tranche d'âge :

18-30 ans

31-45 ans

46-60 ans

Plus de 60 ans

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