國 立 聯 合 大 學 校 友 證 申 請 表
申 請 別 *
姓 名 *
性 別 *
生 日 *
MM
/
DD
/
YYYY
身分證字號 *
畢業系(所) *
學位 *
學號
畢業年
本校退休之編制內教職員工(識別證號碼)
聯絡電話(公)
聯絡電話(私)
行動電話 *
E-mail
聯絡地址
服務單位
職 稱
領卡方式
繳交證件(身分證) *
Required
繳交證件(相片) *
Required
繳費項目
匯款人帳號後五碼
預計繳費及親自取件之日期與時間
繳費方式 *
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