香港臨床研究中心 - 招募參與臨床研究計劃登記表
香港臨床研究中心Hong Kong Center For Clinical Research
《收集個人資料聲明》
香港臨床研中心 (HKCCR) 邀請您提供您的個人資料。
您所提供的資料會用作考慮您是否能參與由HKCCR統籌的臨床研究。
當完成這份表格,代表您;

- 有興趣參與由HKCCR統籌的臨床研究;
- 同意HKCCR保留、處理及使用您的資料用作您參與或有機會參與任何臨床研究相關的用途; 和
- 同意HKCCR聯絡及邀請您參與將來的臨床研究。

不過,您沒有義務參與任何臨床研究。
如您參與任何臨床研究,HKCCR將會為你進行獨立的知情同意。
《私隱政策聲明》
香港臨床研究中心承諾遵守《個人資料(私隱)條例》下有關管理個人資料的規定,保障本中心所持有的個人資料的私隱、保密性及安全。本中心同樣承諾確保我們所有僱員堅守這些責任。

您的資料將會由香港臨床研究中心以機密形式保存,並僅用於上述目的。在未得到您同意前,您的資料並不會透露給任何第三者。根據條例規定,您有權要求查閱和 / 或更改您的個人資料。

請您向香港臨床研究中心 的保障個人資料專員(電郵: info@hkccr.co; 電話: 3110 6699)提出相關要求。如果您對於該條例的權益有任何疑問,您可以聯絡香港個人資料私隱專員公署。

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您從什麼途徑得知本中心? *
在過往一年,您是否大部份時間有膝關節痛 ? *
您有沒有曾經因為膝關節疼痛而服食止痛藥? *
如有服食止痛藥,有沒有止痛作用? *
痛楚是左邊膝關節、右邊膝關節還是兩邊膝關節? *
請為膝關節疼痛進行評分;0 分是沒有痛,10分是最痛,兩邊膝關節於以下情況各有多少分痛?
左邊膝關節
左邊膝關節 - 在平地上步行。 *
不痛
最痛
左邊膝關節 - 上落樓梯。 *
不痛
極痛
左邊膝關節 - 晚上躺在床上,如,干擾睡眠的疼痛。 *
不痛
極痛
左邊膝關節 - 坐著或躺著的時候。 *
不痛
極痛
左邊膝關節 - 直立的時候。 *
不痛
極痛
右邊膝關節
右邊膝關節 - 在平地上步行。 *
不痛
極痛
右邊膝關節 - 上落樓梯。 *
不痛
極痛
右邊膝關節 - 晚上躺在床上,如,干擾睡眠的疼痛。 *
不痛
極痛
右邊膝關節 - 坐著或躺著的時候。 *
不痛
極痛
右邊膝關節 - 直立的時候。 *
不痛
極痛
在過去六個月內,有沒有注射任何藥物,包括透明質酸、類固醇、血漿注射入膝關透明質酸節內? *
請問您有沒有患有以下疾病? *
Required
請問您有沒有服用以下藥物或補充劑? *
如需更多有關本中心的資訊,可登入以下網址:www.hkccr.co
電郵:info@hkccr.co
電話:3110 6699
地址:香港中環皇后大道中48號萬年大廈6樓601室
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