ĐĂNG KÝ THAM GIA BHYT NĂM 2019
Trước khi đến đóng BHYT tại phòng CTSV (Từ ngày 03/12/2018 đến ngày 07/12/2018 theo lịch đã thông báo), sinh viên cần hoàn tất những thông tin dưới đây.
1. Họ và tên *
Your answer
2. MSSV *
Your answer
3. Khoa/Bộ môn
Your answer
4. Ngày tháng năm sinh *
MM
/
DD
/
YYYY
5. Giới tính *
6. Số CMND/Hộ chiếu/Thẻ căn cước *
Your answer
7. Địa chỉ thường trú/nơi đăng ký khai sinh (Số nhà, đường, ấp/thôn/khu phố): *
Your answer
Địa chỉ thường trú/nơi đăng ký khai sinh (xã/phường/thị trấn). Lưu ý: ghi rõ "xã/phường/thị trấn" trước tên địa danh. VD: xã Nhơn Đức, phường 15... *
Your answer
Địa chỉ thường trú/nơi đăng ký khai sinh (quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh). Lưu ý: ghi rõ "quận/huyện/thị xã/thành phố" trước tên địa danh. VD: huyện Nhà Bè, thành phố Nha Trang...): *
Your answer
Địa chỉ thường trú/nơi đăng ký khai sinh (tỉnh/thành phố). Lưu ý: ghi rõ "tỉnh/thành phố" trước tên địa danh. VD: thành phố Hồ Chi Minh, tỉnh Bến Tre...) *
Your answer
8. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu (theo danh mục tại đây: http://ctsv.hcmussh.edu.vn/?ArticleId=154804ef-41e9-4b01-831b-e2cdb9d898a3). Năm 2018 Sinh viên đăng ký nơi KCB nào thì đăng ký lại cho năm 2019. *
Your answer
Mã nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo danh mục tại đây: http://ctsv.hcmussh.edu.vn/?ArticleId=154804ef-41e9-4b01-831b-e2cdb9d898a3). Năm 2018 Sinh viên đăng ký nơi KCB nào thì đăng ký lại cho năm 2019. *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of University of Social Sciences and Humanities. Report Abuse - Terms of Service