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医薬品販売にあたって(問診フォーム)
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医薬品や食品によるアレルギーや副作用歴はありますか
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はい(下記に詳細を記載お願いします)
はいを選んだ方
アレルギー・副作用の症状・時期・該当医薬品(有効成分)名・食品名・使用量・使用状況等を記載ください
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かかっている疾病・持病はありますか
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はい(下記に入力必要)
はいを選んだ方
受診している内容やかかっている病名の詳細を入力してください
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現在、医師の診察を受けていますか
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はい(詳細を下記に入力必要)
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受診している内容やかかっている病名の記載をお願いします
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妊娠(可能性を含む)もしくは授乳していますか
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いいえ
授乳中
妊娠中(下記に週数の入力)
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この医薬品の使用経験はありますか
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いいえ
はい
なにかご質問はありますか
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いいえ
はい(下記に記載お願いします)
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使用上の注意をお読みいただき、内容に問題ないことを確認いただけましたか?
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はい、理解しました
いいえ、理解できません(適正な使用と判断できず購入できません)
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