문진표 (성인용) / 問診票(大人用)
초진 환자에서 가능한 경우는 아래와 같은 문진표를 기입 한 후 제출하십시오. 내원시의 대응이 원활합니다. 이곳은 성인의 문진표입니다.

문진표는 당신의 진료를위한 중요한 참고 자료입니다. 귀하의 개인 정보는 엄수하므로 가능한 한 정확하게 기입 해주십시오.

※ 본 문진표의 기입은 1 분 이내에 완료합니다.

* 필수


初診の患者さんで可能な場合は下記の問診表をご記入の上送信ください。来院時の対応がスムーズとなります。こちらは大人用の問診票となります。

問診表はあなたの診療のための大切な参考資料です。あなたのプライバシーは厳守いたしますので、できるだけ正確にご記入して下さい。

※この問診表の記入は1分以内に完了します。
Email address *
이름 / 名前 *
Your answer
후리가나 / ふりがな
Your answer
성별 / 性別 *
나이 / 年齢 *
Your answer
어떻게 하셨 는가? / どうなさいましたか
해당 사항에 체크를 넣어주세요 (복수 선택 가능)
/ 当てはまるものにチェックをいれてください(複数選択可)
치아 / 歯
잇몸 / 歯ぐき
의치 / 入れ歯
턱 / あご
기타 / その他
당원을 알게 된 이유는 / 当院をお知りになった理由は *
Required
"지인 · 가족 소개"를 선택하신 분은 지장하여야 소개의 이름을 기입 해주십시오. / 「知人・家族からの紹介」と選択した方は、差し支えなければご紹介者名をご記入ください。
Your answer
마지막으로 치과 치료를 받게 된 것은? (예 : 2 년 전, 1 개월 전) / 最後に歯科治療を受けられたのは?(例:2年前、1ヶ月前) *
Your answer
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