Mental Health Services Interest Form /    Formulario de interés en servicios de salud mental

IF THIS IS AN EMERGENCY, CALL 911 OR GO TO A HOSPITAL EMERGENCY ROOM

SI ESTO ES UNA EMERGENCIA, LLAME AL 911 O VAYA A LA SALA DE EMERGENCIA DE UN HOSPITAL.

Individuals, family members, caretakers, or staff, may complete this form to indicate the student's interest in mental health services. 

Las personas, familiares, cuidadores o personal pueden completar este formulario para indicar el interés del estudiante en los servicios de salud mental.


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