Школа «Диагностика и лечение брадиаритмий»

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Направление этой заявки не предполагает моментального получения подтверждения по E-mail.

ФИО (полностью) *

Соблюдайте именно эту последовательность и формат образца «Иванов Иван Иванович»

ФИО (полностью латиницей) *

Как указано в заграничном паспорте в формате Ivanov Ivan Ivanovich

Дата рождения в формате ДД.ММ.ГГГГ *

Как указано на третьей странице российского паспорта

Место рождения *

Как указано на третьей странице российского паспорта

Мобильный телефон в формате +72233322333 *

Доктора из других стран указывают код своей страны

Электронная почта *

На эту электронную почту мы будем направлять всю информацию по работе Школы.

Регион проживания
*

Москва

Санкт-Петербург

Алтайский край

Амурская область

Архангельская область

Астраханская область

Белгородская область

Брянская область

Владимирская область

Волгоградская область

Вологодская область

Воронежская область

Донецкая Народная Республика

Еврейская автономная область

Забайкальский край

Запорожская область

Ивановская область

Иркутская область

Кабардино-Балкарская Республика

Калининградская область

Калужская область

Камчатский край

Карачаево-Черкесская Республика

Кемеровская область

Кировская область

Костромская область

Краснодарский край

Красноярский край

Курганская область

Курская область

Ленинградская область

Липецкая область

Луганская Народная Республика

Магаданская область

Московская область

Мурманская область

Ненецкий автономный округ

Нижегородская область

Новгородская область

Новосибирская область

Омская область

Оренбургская область

Орловская область

Пензенская область

Пермский край

Приморский край

Псковская область

Республика Адыгея

Республика Алтай

Республика Башкортостан

Республика Бурятия

Республика Дагестан

Республика Ингушетия

Республика Калмыкия

Республика Карелия

Республика Коми

Республика Марий Эл

Республика Мордовия

Республика Саха (Якутия)

Республика Северная Осетия - Алания

Республика Татарстан

Республика Тыва

Республика Хакасия

Ростовская область

Рязанская область

Самарская область

Саратовская область

Сахалинская область

Свердловская область

Севастополь

Смоленская область

Ставропольский край

Тамбовская область

Тверская область

Томская область

Тульская область

Тюменская область

Удмуртская Республика

Ульяновская область

Хабаровский край

Ханты-Мансийский автономный округ - Югра

Херсонская область

Челябинская область

Чеченская Республика

Читинская область

Чувашская Республика

Чукотский автономный округ

Ямало-Ненецкий автономный округ

Ярославская область

Other:

Домашний адрес с индексом *

На этот адрес Вам по окончании обучения будут высланы документы. В соответствии с правилами почты России необходимо указывать в формате «Улица - Дом - Корпус - Квартира - Населенный пункт - Индекс»

Основное место работы

Организация, где находится Ваша трудовая книжка

Адрес и индекс основного места работы

На этот адрес будут высланы договор, счет и акт выполненных работ в случае оплаты юридическим лицом (см. ниже). В соответствии с правилами почты России необходимо указывать в формате «Улица - Дом - Корпус - Населенный пункт - Индекс»

Занимаемая должность

Программа обучения *

Можно выбрать не более двух циклов (оцените свои силы)

1. Я хочу получить удостоверение установленного образца о повышении квалификации. Прошу зачислить меня на цикл «Анализ данных холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с брадиаритмиями и блокадами сердца» трудоёмкостью 36 часов (дистанционный вариант): 07.11.2023 - 25.11.2023. Стоимость обучения 6000 руб.

2. Я хочу получить удостоверение установленного образца о повышении квалификации. Прошу зачислить меня на цикл «Базовые принципы анализа данных холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с имплантированными электрокардиостимуляторами» трудоёмкостью 36 часов (дистанционный вариант): 20.11.2023 - 09.12.2023 . Стоимость обучения 6500 руб.

3. Я хочу получить удостоверение установленного образца о повышении квалификации. Прошу зачислить меня на цикл «Обследование и лечение больных с брадиаритмиями и синкопальными состояниями» трудоёмкостью 36 часов (дистанционный вариант): 24.11.2023 - 18.12.2023 . Стоимость обучения 6000 руб.

Required

Способ оплаты

Оплата по договору с физическим лицом (самостоятельная оплата через банк)

Оплата по договору с юридическим лицом (Ваше обучение будет оплачивать Ваша организация)

Clear selection

Дополнительная информация

Если Вы не планируете самостоятельную оплату, укажите контактные данные специалиста Вашей организации или спонсора, с которым следует обсуждать подготовку документов и проведение оплаты.

Персональные данные *

Я согласен на передачу моих персональных данных третьим лицам.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This content is neither created nor endorsed by Google.