Проект "Выездные мероприятия" БФ AdVita. Взрослые. Анкета участника.
ВНИМАНИЕ, ТОЛЬКО ДЛЯ ТЕХ, КТО ПРОХОДИТ ЛЕЧЕНИЕ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ!!!!!

Данная анкета предназначена для заполнения людьми, проходящими или закончившими основное лечение от онкологического заболевания в клиниках Санкт-Петербурга.

Мы уверены в том, что позитивные эмоции способствуют процессу реабилитации.
Множество театров, музеев и других площадок города поддерживают нас в этом и рады будут пригласить вас и ваши семьи на свои мероприятия.

Для того, чтобы получать информацию о мероприятиях, просим Вас заполнить анкету.

Любые вопросы вы можете задать, написав на почту hosp.advita@gmail.com

АНКЕТА СВЯЗАНА ТОЛЬКО С ПРИГЛАШЕНИЯМИ НА МЕРОПРИЯТИЯ
Если вы хотите обратиться в фонд за помощью, пожалуйста, ознакомьтесь с информацией здесь: http://advita.ru/helptoyou.php

Фамилия
Your answer
Имя
Your answer
Являетесь ли Вы подопечным фонда AdVita?
(заключали ли Вы договор с фондом)
Клиника, в которой Вы проходите/проходили лечение
только клиники Санкт-Петербурга и Ленобласти
Required
Дата рождения
MM
/
DD
/
YYYY
Диагноз
Your answer
Месяц и год начала лечения
Your answer
Окончено ли уже основное лечение?
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms