2019台灣TCMA,CCMM醫療傳道聯合退修會
報名表
報名前請先詳閱簡章說明。
1.姓名 *
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2.性別 *
3.身分證字號 *
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4.出生年月日(西元) *
MM
/
DD
/
YYYY
5.服務單位或就讀學校 *
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6.工作部門或就讀科系 *
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7.職稱或年級 *
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8.手機 *
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9.E-mail *
※ 傳送「報名確認回函」及「赴會通知」用,請務必填寫正確。
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10.市話 *
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11.傳真
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12.通訊地址 *
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住宿安排及用餐
13.希望同住者姓名
※ 不住宿或由大會安排同住者,此題不必填。
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14.與同住者關係
※ 不住宿或由大會安排同住者,此題不必填。
15.用餐與否 *
※ 住宿含早餐。
用餐
不用餐
9/27晚餐
9/28午餐
9/28晚餐
9/29午餐
免費接駁車登記
16.去程接駁車(9/27) *
17.回程接駁車(9/29) *
平行分組及參訪行程(免費)
請在下列(A)(B)兩個組別中,分別以順序1,2勾選您想參加的專題。
18.平行分組(A) *
A1
A2
A3
A4
A5
順序1
順序2
19.平行分組(B) *
B1
B2
B3
B4
B5
順序1
順序2
20.會前參訪(9/27) *
※ 醫院博物館巡禮
21.參訪及活動(9/28) *
費用(報名+住宿)
22.報名費 *
23.住宿日期 *
24.住宿費 *
※ 「學生四人套房」只限提供學生,住一晚或二晚都同價。
25.費用合計(報名+住宿) *
※ 請於報名後7天內繳費。 郵政劃撥:15035268/戶名:台灣基督徒醫學協會(請註明退修會)
26.繳費證明抬頭 *
「*」為必填問題,如有空白系統將無法提交報名表。成功提交後,系統會離開此畫面,您將無法再修改報名資料;若仍停在此頁面,表示未成功提交,請繼續完成。
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