入会申込フォーム

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

入会申込フォーム

本人確認のため、本会では勤務先の施設（病院）名での登録をお願いしています。
自宅での登録はご遠慮いただいておりますので、予めご了承下さい。
ただし、メールアドレスについては個人のアドレスでも登録可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

会員区分／入会資格 *

ここに記載されていない区分は、オンラインからの申込はできません。

【個人正会員】１）医療機関勤務者 (3,000円/年に減免)

【個人正会員】２）医療機関勤務者以外 (13,000円/年)

【個人賛助会員】３）全ての方（8,000円/年）

お名前（漢字） *

お名前（フリガナ） *

勤務先の施設名 *

勤務先の部署名・役職名 *

勤務先の郵便番号 *

勤務先の住所（都道府県をご選択ください）
*

勤務先の住所（市区町村からご記入下さい） *

勤務先TEL *

勤務先FAX

メールアドレス　※自宅のアドレスでも登録できます。（携帯のアドレスは不可） *

医師事務作業補助体制加算の届出区分　 *

郵便物の送付先郵便番号（ハイフン無し）

（※送付先が勤務先以外を希望する方）

郵便物の送付先住所

（※送付先が勤務先以外を希望する方）

郵便物の送付先電話番号（ハイフン無し）

（※送付先が勤務先以外を希望する方）

ご入会の目的・理由 *

備考

備考（実務者の方は、業務内容を簡潔にお書き下さい。医師の方は、診療科をご入力下さい。）

確認 *

日本医師事務作業補助者協会の定款および入会手続き上の注意事項を了解した上で入会を申し込みます。

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This content is neither created nor endorsed by Google.