ASSOCIATION MOLOSSES ALL STARS
Formulaire de demande d'accueil (définitif ou provisoire) pour un chien de notre association.
(prévoyez environ 25 minutes pour remplir ce formulaire)

Nous vous remercions de remplir ce formulaire uniquement si:
- vous êtes certain d'aller au bout de votre démarche pour accueillir l'un de nos chiens (accueil définitif ou temporaire)
- vous remplissez les conditions légales pour détenir cette race de chien.

VOTRE ATTENTION SVP ! Au vu du nombre de demandes reçues, nous ne répondrons qu'aux dossiers qui sont retenus.
Sans réponse de notre part dans les 72h après avoir soumis votre demande, merci de considérer que votre dossier n'est pas retenu.

Merci de votre compréhension.

Nom et Prénom *
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Adresse complète *
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Ville et code postal

(l'adresse est à la fin maintenant )

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Date & lieu de naissance *
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Téléphone du domicile *
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Téléphone portable *
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Adresse email *
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Quel est le nom du chien qui vous intéresse ? *
Your answer
Merci de nous expliquer pourquoi ? *
(En quoi votre profil et mode de vie correspondent à ce chien)
Your answer
Avez-vous fait des démarches auprès d'autres associations / refuges? *
(si oui, merci de préciser quelle association et où en est la démarche)
Your answer
Décrivez, svp, le chien idéal selon vous / ce que vous attendez de lui: *
(caractère, tempérament, niveau d'éducation, ententes congénères, etc)
Your answer
Est-ce que le fait de ne pas voir le chien (en vrai) avant l'adoption vous pose problème? *
(Certains de nos chiens sont en France, d'autres en Suisse)
Your answer
Vous vivez : *
Votre domicile se situe:
Etes-vous : *
(Si en location, merci de nous fournir une attestation de votre bailleur autorisant la détention de chien catégorisé.)
Quelle est la superficie de votre logement ? *
(intérieure uniquement)
Your answer
Si vous êtes locataire d'un appartement, est-ce un HLM? *
Required
Si vous êtes en maison, avez-vous un terrain et de quel type ? *
Quelle est la superficie de l'espace extérieur ? *
(Jardin, balcon, terrasse, terrain, cour, etc)
Your answer
Est-ce que cet espace extérieur est bien clôturé ? *
En quel matériau est faite votre clôture? Quelle hauteur? *
Your answer
Avez-vous le permis de conduire ? *
(voiture)
Avez-vous une voiture? *
(ou autre véhicule à 4 roues)
Qui sont les personnes qui composent votre foyer ? *
(Merci de détailler les enfants, les adultes, ect)
Your answer
Si vous êtes en couple (marié ou non), depuis combien de temps vivez-vous ensemble ? *
Your answer
Au nom de qui est le logement ? *
Your answer
Au nom de qui serait le chien ? *
Your answer
En cas de séparation, qui garderait le chien ? *
Your answer
Avez-vous des enfants ? *
Si oui, quel est l'âge de vos enfants ? Vivent-ils avec vous ? *
(Merci de préciser l'âge de chaque enfant et de développer votre réponse)
Your answer
S'agit-il d'une famille recomposée ? *
(En cas de garde d’enfants partagée, nous vous remercions d’informer votre ancien compagnon de votre souhait d’accueil et de nous fournir une attestation écrite stipulant son accord.)
Si oui, avez vous l'accord de l'autre parent pour adopter ce chien ? *
(Une attestation écrite sera demandée)
Quels sont, selon vous, les éléments sur lesquels il faut être vigilant lorsque le chien se trouve en présence des enfants ? *
(Merci de détailler, donner des exemples)
Your answer
Quelle est la situation professionnelle des adultes qui composent le foyer? *
(Merci de détailler CDI, CDD, temps partiel, complet, etc)
Your answer
Est-ce que la situation professionnelle actuelle va changer dans les années à venir ? *
(Si oui, merci de préciser comment et pourquoi)
Your answer
Est-ce que toute la famille est d’accord pour accueillir un nouvel animal ? *
Avez-vous des animaux à votre domicile actuellement? Si oui combien et de quelles espèces ? *
(Merci de détailler nombre, âge, sexe et espèce de chaque animal)
Your answer
Pouvez-vous expliquer, en quelques mots, d’où viennent les animaux de votre foyer et depuis combien de temps vous les avez ? *
(élevage, SPA, refuge, petite annonce, connaissance, etc)
Your answer
Avez-vous eu des animaux que vous n'avez plus aujourd'hui ? *
(Si oui, précisez svp la race, le sexe et durant combien de temps vous les avez eus)
Your answer
Que sont-ils devenus ? *
(Préciser la cause du décès, la raison de la séparation, de l'abandon, etc.)
Your answer
Vos animaux sont-ils : *
Required
Quelle est la date des derniers vaccins ? *
Your answer
Avez-vous un vétérinaire traitant qui suit vos animaux ? *
(Si oui, merci de préciser son nom & adresse)
Your answer
Si vous avez déjà d'autres animaux chez vous, comment comptez-vous faire pour introduire le nouveau chien? *
(Merci de détailler, indiquer les éventuels problèmes qui pourraient se poser)
Your answer
Combien d'heure, dans la journée, le chien sera-t-il seul? Pourquoi ? *
(Merci de préciser le nombre d'heures pour les jours de semaine et de week end, préciser s'il y a une coupure)
Your answer
Lorsque vous êtes/serez absent, ou restera le chien ? *
(Merci de préciser intérieur, garage, extérieur, etc)
Your answer
Combien de promenades aura votre chien chaque jour ? *
(Merci de détailler le nombre de promenades et la durée approximative de chacune)
Your answer
Où dormira l’animal la nuit ? *
Your answer
Quel budget mensuel avez-vous prévu pour vos animaux ? *
Your answer
Quelle alimentation donnez-vous à votre chien / vos chiens ? *
(Si croquettes, merci de préciser la marque)
Your answer
En cas d’absences prolongées (vacances, week-end), pouvez-vous compter sur quelqu’un de votre entourage pour s’occuper de votre animal ? Si non, que ferez-vous de lui ? *
(merci de préciser les personnes)
Your answer
Avez-vous prévu des vacances dans les 6 prochains mois ? *
(merci de préciser quand et la durée)
Your answer
Quelles sont, selon vous, les implications et les problèmes que vous pourriez rencontrer en accueillant un chiot ? *
(Merci de détailler)
Your answer
Quel est, selon vous, votre niveau en éducation canine ? *
(Merci de préciser si vous avez déjà eu un chien à vous, si vous l'avez éduqué et comment, etc)
Your answer
Avez-vous déjà suivi des cours avec un éducateur canin et votre chien? *
(Si oui, merci de préciser chez quel éducateur et combien de temps)
Your answer
Etes-vous prêt, si cela était nécessaire, à vous rendre dans un club d’éducation (quel que soit l’âge du chien) ? *
Quel club d'éducation avez-vous choisi ? *
(Merci de préciser l'adresse)
Your answer
Seriez-vous prêt à changer de Club d'éducation? *
(Si oui / non pourquoi ? )
Your answer
Seriez-vous prêt à adopter un chien qui a besoin d'un travail de rééducation comportementale? *
(Si oui / non pourquoi ? )
Your answer
Pour quelles raisons pourriez-vous décider de vous séparer de votre chien? *
(Merci de détailler)
Your answer
Avez-vous déjà eu un chien catégorisé? *
Si oui, merci de préciser sa race, sexe, âge... *
(Si dans le passé, qu'est-il devenu ?)
Your answer
Pour les chiens catégorisés / listés, pourquoi avoir choisi cette race ? *
(Quelle expérience avez-vous avec cette race en particulier, quelles connaissances avez-vous de cette race)
Your answer
Que savez-vous des lois en vigueur actuellement sur les chiens catégorisés / listés? (obligations du propriétaire / chien) *
(Merci de détailler)
Your answer
Vous êtes-vous renseigné auprès de votre commune/ville pour connaître les lois et arrêtés municipaux en vigueur concernant les chiens catégorisés / listés? *
Avez-vous déjà suivi la formation obligatoire pour propriétaires de chiens catégorisés / listés? *
Votre casier judiciaire est-il vierge? *
Vous êtes-vous déjà renseigné auprès de votre bailleur / propriétaire pour l'accueil d'un chien catégorisé / listé ? *
Auprès de quelle assurance serait assuré le chien (Resp civile) ? *
(Merci de préciser le nom)
Your answer
Pour un chien catégorisé / listé, avez-vous déclaré votre chien en Mairie / gendarmerie et obtenu le permis de détention? *
Tous nos placements sont suivis, pour le bien de l’animal, acceptez-vous un suivi et des visites de contrôle (avant / après adoption) ? *
L'association suit ses adoptants sur leur compte personnel Facebook. Est-ce que cela vous pose un problème? *
(Si ça ne vous pose pas de problème, merci d'indiquer l'adresse de votre compte FB)
Your answer
Par quel biais avez-vous connu l'association ? *
Required
Il sera demandé aux adoptants de fournir les documents suivants:
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