Заява на отримання гуманітарної допомоги (продукти та засоби гігієни)
від Гуманітарного Центру "АКВАРЕНА"
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Вкажіть Ваше прізвище *
Вкажіть Ваше ім'я *
Вкажіть Ваше по-батькові
Вкажіть Ваш номер мобільного телефону *
Вкажіть Вашу адресу *
Вкажіть Ваш возраст *
Якщо у Вас є довідка ВПО, вкажіть номер та дату видачі (не обов'язково для заповнення)
Якщо у Вас є пенсійне посвідчення, вкажіть номер та вид пенсії (не обов'язково для заповнення)
Якщо у вас є посвідчення багатодітної сім'ї, вкажіть номер та дату видачу (не обов'язково для заповнення)
Оберить адреси видачі допомоги, які Вам зручніші *
Required
Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» ДАЮ ЗГОДУ на обробку моїх персональних даних ГУМАНІТАРНОМУ ЦЕНТРУ «АКВАРЕНА» (далі – Центр) у такому обсязі: ПІБ, мобільний номер телефону, електронна пошта, адреса. Крім того, я погоджуюсь з тим, що матеріали фото- та відеозйомки, зроблені під час моєї взаємодії з Центром, можуть використовуватись за потреби Центру без мого окремого погодження. *
ПОРЯДОК отримання гуманітарної допомоги (див. https://docs.google.com/document/d/1ICYUm-Fv-bGRtVjtwS-ZJucOgNFjVDlWECT7WpdYDgs/edit?usp=sharing) *
ПРОМОКОД (увага! заповнювати це поле не є обов'язковим!)
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy