پرسشنامه غربالگری بیماری کووید 19
این پرسشنامه به منظور پایش همکاران و کاهش احتمال انتقال بیماری کرونا به صورت محرمانه نزد مدیریت منابع انسانی خواهد بود.
شماره پرسنلی *
Your answer
سن *
Your answer
آیا در ایام تعطیلات به بیماری کرونامبتلا یا در قرنطینه بوده اید ؟ *
در صورت ابتلا آیا قرنطینه 14 روز را گذرانیده اید؟ *
آیا در تعطیلات سفر کرده اید؟ *
آیا در تعطیلات نوروز در میهمانی و مجالس دوستانه و یا خانوادگی شرکت کرده اید؟ *
آیا سابقه مراجعه به بیمارستان به هر دلیل ( چک آپ ، بیماریهای غیرعفونی)را در این ایام داشته اید؟ *
آیا در این ایام در محل های شلوغ و پر ازدحام تردد داشته اید؟ *
شما دارای کدامیک از علائم زیر می باشید؟ *
Required
آیا احساس تنگی نفس دارید؟ *
آیا شما جز گروه های در معرض خطر به شرح زیر هستید؟ *
Required
بیماری زمینه ای : *
Required
آیا فرد مشکوک/تحت درمان سرپایی/بستری و یا ترخیص شده در بیمارستان به علت بیماری کرونا در خانواده و یا نزدیکان شما وجود دارد؟ *
آیا در حال حاضر یکی از داروهای ذیل را مصرف می نمایید؟ *
اینجانب تعهد می نمایم به منظور حفظ سلامت خود و همکاران صادقانه نسبت به پاسخ سوالات مذکور اقدام نمایم و در صورت کتمان صداقت در پاسخ به پرسشنامه مسئولیت عواقب آن بر عهده اینجانب می باشد. نام و نام خانوادگی *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy