Club MSM MTB Programs Registration and Waiver/ Inscription aux programmes et renonciation
Bienvenue aux programmes de vélo de montagne du Club MSM.  Veuillez remplir un formulaire pour chaque participant pour lequel vous avez acheté un stage ou un camp.  Si vous avez des questions, veuillez contacter : mtbprograms2023@clubmsm.com  

Welcome to Club MSM Mountain Bike Programs.  Please fill out a form for each participant for whom you have purchased a clinic or camp.  If you have any questions, please contact:  mtbprograms2023@clubmsm.com
Email *
Veuillez indiquer votre numéro de téléphone afin que nous puissions vous contacter en cas de retard.

Please provide your phone number so we can contact you in case you are late.  
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Prénom du participant/ Participant First Name *
Nom de famille du participant/ Participant Last Name  *
Date de naissance du participant/ Participant Date of Birth *
MM
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Nom de la personne à contacter en cas d'urgence/ Emergency Contact Name *
Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence/  Emergency Contact Phone Number *
Nom du Parent/Guardien(ne) si le participant est mineur (<18 ans) 

Name of Parent/Guardian if the participant is a minor (<18yo)
Niveau de compétence /Rider Skill Level *
J'ai acheté ou j'achèterai l'adhésion à Velo MSM requise pour participer à ce programme.  L'adhésion n'est pas incluse dans le coût de nos programmes.

I have or will purchase the Velo MSM membership required in order to participate in this program.  Membership is not included in the cost of our programs.  Info: https://www.velomsm.com/adhesion/
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Y a-t-il des problèmes médicaux ou d'autres préoccupations dont nous devrions être conscients ? (Si oui, veuillez en parler à nos instructeurs au début de la session).

Are there any medical issues or other concerns we should be aware of? (If so please speak with our instructors at the beginning of the session.)
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Les participants aux programmes de vélo de montagne du Club MSM assument et reconnaissent les risques liés à la participation à des activités de vélo de montagne. Ces risques incluent, mais ne sont pas limités à un effort physique vigoureux, des mouvements rapides, des virages et des arrêts rapides ; monter, descendre ou tomber d'un vélo ; tomber à la suite d'un contact avec des obstacles physiques naturels (y compris, mais sans s'y limiter, des rochers, des crevasses, des ruisseaux, des fossés, des arbres et des souches d'arbres) ou des éléments structurels artificiels du parc à vélos (sauts, rampes, ponts) ; le contact avec des objets au sol, y compris des rochers, des arbres, des souches et des éléments structurels du parc à vélos ; le contact, la collision ou le heurt avec d'autres participants, des piétons, des objets fixes, des spectateurs, de l'équipement ou des véhicules ; les changements de conditions météorologiques et de terrain, tels que les sections mouillées.   J'accepte d'assumer ces risques. Les campeurs et leurs parents/tuteurs sont responsables de tout dommage causé à la propriété du camp et aux effets personnels d'autrui si ce dommage résulte d'un abus, d'une intention malveillante ou d'une négligence de la part du campeur. 

Je ne consommerai pas, n'aurai pas en ma possession ou ne serai pas sous l'influence de drogues (prescrites ou non) ou de substances illégales qui n'ont pas été portées à l'attention de l'entraîneur avant de participer à l'activité.

J'autorise le Club Lac Ste Marie à me fournir tous les soins nécessaires, y compris à prendre la décision, en cas d'accident, de me transporter (par ambulance) à un hôpital ou à un centre de soins de santé, à mes propres frais.

Je certifie que les informations consignées dans le présent formulaire sont, à ma connaissance, exactes et précises. Je certifie également qu'aucune information pertinente ou non pour mon profil de santé n'a été délibérément omise. Je suis conscient que les renseignements contenus dans ce formulaire sont confidentiels et qu'ils seront utilisés pour mieux planifier et encadrer la sécurité des activités auxquelles je participerai et qu'ils permettront au Club Lac Ste-Marie de dresser un profil de sa clientèle.  Je suis également conscient que les activités offertes par le Club Lac Ste-Marie se déroulent dans des milieux semi-sauvages ou naturels qui, par conséquent, sont assez éloignés des services médicaux.  Je m'engage également à jouer un rôle actif dans la gestion des risques en adoptant un comportement préventif à l'égard de ma propre sécurité et de celle des autres personnes qui m'entourent. Le guide se réserve le droit d'exclure toute personne qu'il juge dangereuse pour lui-même ou pour le reste du groupe. Je comprends que je peux quitter la présente activité pour quelque raison que ce soit.

Participants in Club MSM mountain bike programs assume and acknowledge the risks involved in participating in MTB activities. These includes, but are not limited to: vigorous physical exertion, rapid movements, quick turns and stops; mounting, dismounting or falling off a bicycle; falling as a result of contact with either natural physical obstacles (including but not limited to rocks, crevices, streams, ditches, trees and tree stumps) or man-made structural bike park features (jumps, ramps, bridges);contact with ground objects including rocks, trees, stumps and structural bike park features; contact, collisions or being struck by other participants, pedestrians, fixed objects, spectators, equipment or vehicles; changing weather and ground conditions such as wet sections.   I agree to assume these risks. Campers and their parents/guardians are responsible for any damage done to camp property and personal belongings of others if this damage results from abuse, malicious intent, or negligence on the part of the camper.  

I will not consume, not have in possession, or be under the influence of any drugs (prescription or otherwise) or illegal substances which have not been brought to the coaches attention prior to participating in the activity.

I authorize Club Lac Ste Marie to provide all necessary care, including take decision in case of an accident to transport me (by ambulance) to a hospital or health care center at my own expense.

I hereby certify that the information consigned to this form is, to the best of my knowledge, exact and accurate. I further certify that no information pertinent or not to my health profile was deliberately omitted. I am aware that the information contained in this form is confidential and will be used to better plan and supervise the safety of the activities in which I will participate and will allow Club Lac Ste-Marie to draw up a profile of its clientele.  I am also aware that the activities offered by Club Lac Ste-Marie take place in semi-wild or natural environments that, consequently, are quite distant from medical services.  I also pledge to play an active role in risk management by adopting a preventive behaviour with regards to my own safety, and the safety of the other persons that surround me. The guide reserves the right to exclude any person he/she deems to be a risk to himself/herself or to the rest of the group. I understand that I may leave the present activity for any reason whatsoever.
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Required
Je comprends que le fait d'écrire mon nom ci-dessous est l'équivalent juridique de ma signature manuscrite.  

I understand that writing my name below is the legal equivalent of my handwritten signature.
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