Questionnaire Habitude Alimentaire
SOS Diététique.net
Quel Pour vous Objectif Idéal ?
Your answer
Quel est votre poids actuel ?
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Que déjeunez- vous le Matin et à quelle heure ?
Your answer
Le Midi ?
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Le soir ?
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Avez- vous déjà suivi un régime Alimentaire
Si oui quel poids avez-vous perdu et en combien de temps ?
Your answer
D'après vous quel est le problème qui est lié à votre surpoids ?
Quand vous avez faim entre les repas que mangez -vous ?
Your answer
Combien de temps dure vos repas
Vos repas sont t-il prit dans le calme ?
Combien de temps dormez -vous par nuit ?
Faite vous du sport ?
Combien de fois par semaine ?
Avez vous des problèmes de Santé ?
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Souffrez - vous de Carence alimentaire (Manque de fer,B12 etc... ) ?
Your answer
Buvez vous des boissons sucrées?
Buvez-vous des boissons Light ?
Combien enfants avez -vous ?
Your answer
Souffrez vous de problèmes lier à la thyroïde?
Your answer
Avez -vous des problèmes de peau (exéma,Psoriasis) ou de cheveux ?
Your answer
Souffrez-vous Hyper ou Hypotension ?
Combien de fois par jour mangez vous des fruits et légumes ?
Quelle est votre profession?
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Votre nom
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Prenom
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Ages
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Pays
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Adresse Mail *
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Téléphone et heure de disponibilité *
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Comment pourrions- nous vous aider ?
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