問診票(大人用)
初診の患者さんで可能な場合は下記の問診表をご記入の上送信ください。来院時の対応がスムーズとなります。こちらは大人用の問診票となります。

問診表はあなたの診療のための大切な参考資料です。あなたのプライバシーは厳守いたしますので、できるだけ正確にご記入して下さい。

※この問診表の記入は1分以内に完了します。

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どうなさいましたか
当てはまるものにチェックをいれてください(複数選択可)
歯ぐき
入れ歯
あご
その他
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「知人・家族からの紹介」と選択した方は、差し支えなければご紹介者名をご記入ください。
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最後に歯科治療を受けられたのは?(例:2年前、1ヶ月前) *
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