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NCYC Inscripción de Participantes
Noviembre 16-18, 2017
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* Indicates required question
Tipo de Participante
*
Sólo hay un líder por grupo.
Choose
Estudiante de la escuela secundaria
Adulto / Acompañante
Líder de grupo
Nombre
*
Your answer
Nombre preferido si es diferente del anterior
Nombre que aparecerá en la insignia de nombre
Your answer
Apellido
*
Your answer
Género
*
Choose
Masculino
femenino
Dirección
*
Your answer
Ciudad
*
Your answer
Estado
*
Abreviatura en dos letras. Ejemplo: Indiana es IN
Your answer
Código postal
*
Your answer
Fecha de nacimiento
*
MM
/
DD
/
YYYY
Número de celular del Participante
*
Si el participante no tiene un teléfono móvil, entre "Ninguno"
Your answer
Correo electrónico del participante
*
Your answer
Contacto de Emergencia 1: Nombre Completo
*
Your answer
Contacto de Emergencia 1: Relación con el Participante
*
Ej: madre / padre, cónyuge, tutor legal, etc.
Your answer
Contacto de emergencia 1: Numero de teléfono
*
Your answer
Contacto de Emergencia 2: Nombre Completo
*
Your answer
Contacto de Emergencia 2: Relación con el participante
*
Ej: madre / padre, cónyuge, tutor legal, etc.
Your answer
Contacto de emergencia 2: Numero de teléfono
*
Your answer
Grupo o Parroquia al cual pertenece
*
Si no ve su parroquia / grupo, por favor contacte a Paul Sifuentes en
psifuentes@dol-in.org
.
Choose
Benton County Lifeteen-Sacred Heart, Fowler/St. Patrick, Oxford/ St. Charles- Otterbein/ St. Mary- Dunnington
Dual Saints- Cathedral of St. Mary and St. Lawrence, Lafayette
Holy Spirit Church, Fishers
Our Lady of Grace Church, Noblesville
Our Lady of Lakes Church, Noblesville
Our Lady of Mount Carmel Girl Scouts, Carmel
Sacred Heart, Remington
Sorrowful Mother Church, Wheatfield
St. Ambrose, Anderson/ St. Mary, Anderson
St. Alphonsus Liguori Church, Zionsville
St. Augustine Church, Rensslear
St. Bernard Church, Crawfordsville
St. Charles Borromeo Church, Peru
St. Elizabeth Seton Church, Carmel
St. Francis, Francesville/ St. Henry, Medarysville/ St. Joseph, Star City/ St. Peter, Winamac
St. Joan of Arc Church, Kokomo/ St. Patrick Church, Kokomo
St. John the Baptist Church, Tipton
St. John the Evangelist Church, Hartford City
St. Joseph Church, Delphi
St. Joseph Church, Lebanon
St. Joseph Church, Reynolds
St. Louis de Montfort, Fishers
St. Maria Goretti Church, Westfield
St. Mary Church, Alexandria
St. Mary Church, Muncie
St. Paul Church, Marion
St. Thomas Aquinas Church, West Lafayette
Etnicidad
Choose
Asia / Islas del Pacífico
Afroamericano
Hispano
Nativo americano
Caucásico
Multiétnico
Otro
Idioma Primario
*
Choose
Inglés
Español
lenguaje de signos americano
Otro
Necesidades de accesibilidad
Marque todo lo que corresponda
Intérprete del lenguaje de señas
Dispositivos de audición asistida
Programa de impresión grande
Programa Braille
Alquiler silla motorizada / silla de ruedas es necesario (sólo proporcionaremos información sobre cómo alquilarla, no el alquiler es como tal)
Se requiere acceso a sillas de ruedas
Acceso temprano al estadio debido a dificultades de movilidad
Asistencia de Movilidad desde el Estadio al Centro de Convenciones
Asientos Prioritarios (para aquellos con necesidades de visión o audición)
Hostia con bajo contenido de gluten
Alergias / Condiciones Médicas
Si no lo hay, deje en blanco
Your answer
Talla de camiseta
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Pequeña
Mediana
Grande
XL
XXL
XXXL
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