Covid Test Request Information /Info para Hacer Cita para Prueba de Covid
Please fill out all information. The doctor's office will contact you as soon as possible. Due to the increase in test requests there may be a delay. /Por favor llena toda la información. La oficina del doctor te contactará tan pronto como sea posible. Debido al aumento de solicitudes de pruebas podría haber algunas demoras.
First Name /Nombre *
Last Name /Apellido *
Full Address /Dirección Completa
Email (Required for appointment) /Correo Electrónico (Requerido para cita)
Phone number /Número de teléfono
Date of Birth (example 10/03/1985) /Fecha de Nacimiento (Mes,día,año, ejemplo 10/03/1985)
If you have insurance, please list the name of Insurance company name (Example- Blue Anthem, Kaiser, Med-Cal). If you have no insurance, write "No insurance". //Si tienes aseguranza, pon el nombre de la Compañía de Aseguranza (ejemplo-Blue Anthem, Kaiser, Med-Cal). Si no tienes aseguranza, escribe “No aseguranza”).
Insurance ID number (Example SGEFW1234567) /Número de ID de Aseguranza (Ejemplo, SGEFW1234567)
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