Begeleidingsregister 2021
Met het invullen van dit register, krijgen we zicht op het effect van een doula tijdens de zwangerschap, geboorte of kraamperiode. Dank je wel voor je deelname
* Required
Email address
*
Your email
Naam en voornaam Doula
*
Your answer
Status
*
Lid VFvD vzw
Aspirant lid VFvD vzw
Geen lid VFvD vzw
Datum bevalling
*
dd/mm/jjjj
Your answer
Leeftijd Cliënt
*
Your answer
Woonplaats cliënt
*
Indien niet in België, gelieve land erbij te vermelden
Your answer
Provincie cliënt
*
Limburg
Antwerpen
Vlaams Brabant
Brussel
Oost-Vlaanderen
West-Vlaanderen
Other:
Nationaliteit van cliënt
*
Belgische
Nederlands
Other:
Burgerlijke stand van Cliënt
*
alleenstaand
samenwonend/getrouwd
Nationaliteit partner (indien van toepassing)
Belgisch
Nederlands
Other:
Clear selection
Hoeveelste zwangerschap?
*
eerste
tweede
derde
vierde
Other:
Hoeveelste kindje?
*
eerste
tweede
derde
vierde
Other:
Complicaties tijdens eerdere zwangerschap
*
n.v.t.
Miskraam
Vroeggeboorte
Doodgeboren of overleden kort na geboorte
Zwangerschapsvergiftiging / HELLP syndroom
Hoge bloeddruk
Placenta insufficiëntie
Other:
Required
Opmerkingen rond complicaties bij eerdere zwangerschap
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
